Prevenció secundària després d’un esdeveniment cardiovascular

Aquesta revista proposa revisar i comentar les recomanacions generalment acceptades per a la prevenció secundària després d’un accident coronari agut. 1 Alguns Més especialment adaptat a un problema cardíac, però la majoria de les malalties sistèmiques que participen, és a dir, ahrombosi vascular amb els seus diferents òrgans d’orientació: SNC, cor, aorta, vísceres i membres inferiors. Aquest concepte central té una gran importància perquè es fa cada vegada més evident que, no només els instruments d’estimació de risc, sinó també les mesures de prevenció secundàries que s’apliquen són molt similars o fins i tot idèntiques, per a una àmplia varietat presentacions clíniques inicials. Aquest últim fa sovint la forma d’angina, infart o mort sobtada avortada, però també pot correspondre a un cop o claudicació intermitent. Tingueu en compte que els pacients diabètics, a causa del seu alt risc vascular, es consideren generalment com a candidats a mesures de prevenció secundària, ja sigui que ja han patit un esdeveniment clínic.

Els principals objectius de prevenció secundària són reduir la mortalitat , millori la qualitat de vida i la capacitat funcional, i per evitar recurrències en tots els territoris vasculars. Aquestes intencions ambicioses, però, no impliquen que les mesures que s’indiquen a continuació poden o han d’aplicar-se a tots els pacients. Depenent de cada situació, edat, imatge clínica i patologies associades potencials, es necessitarà una adaptació individual. En l’època de “Directrius” que actualment viuu, encara hi ha un lloc preferit per al judici del metge en la seva pràctica diària.

Activitat física

Una rehabilitació cardiovascular amb Generalment, un programa ambulatori o estacionari s’indica després d’un infart, revascularització coronària o per a pacients anginosos i / o insuficiència cardíaca.2 Aquest tipus d’enfocament permet combinar la recuperació gradual d’una activitat física adequada. a l’educació individualitzada sobre els factors de risc i Higiene de vida. La mobilització mateixa és beneficiosa i la pràctica de caminar 4 hores / setmana, per exemple, està associada a una mortalitat disminuïda en homes majors de 65 anys amb una malaltia coronària.4 De la mateixa manera, per als pacients que pateixen de fallada cardíaca, diversos estudis també han demostrat Aquest esforç físic s’associa amb símptomes millorats i capacitat funcional, i una disminució de la mortalitat.5 L’exercici físic augmenta el colesterol HDL i disminueix els triglicèrids de plasma, però té poc efecte sobre el colesterol LDL. Com a tal, normalment serveix de complement al tractament de drogues hipolipèmiques. També actua favorablement sobre la pressió arterial i la diabetis tipus 2, especialment en combinació amb pèrdues de pes i ajustos de la dieta.6

En prevenció secundària després d’un accident coronari, normalment va prescriure 3 -4 sessions d’exercici / setmana, per a 30-45 minuts (caminar, córrer, bicicleta, etc.) amb una freqüència cardíaca del 65-85% de la freqüència teòrica màxima (estimada restant 220 a l’edat de l’edat del pacient) .2 Aquestes recomanacions s’ajusten a l’edat , patologies associades i funció ventricular.

Nutrició

1. Una modificació dels hàbits alimentaris, amb una disminució de les ingestes de greix i colesterol saturat, és gairebé sempre desitjable contribuir a la normalització dels lípids de plasma. No obstant això, no hauria d’esperar un impacte important del règim en els valors totals de colesterol i el colesterol LDL, i la velocitat única no resulta en una disminució d’un 10%. No serà necessari descuidar la cerca d’una possible causa principal (hipotiroïdisme en particular) per a qualsevol hiperlipèmia severa. Independentment dels seus efectes sobre el perfil de lipid, els beneficis d’una dieta rica en pa, fruites, verdures, peixos i oli vegetal, i més pobres en carn, mantega i crema també han estat ben documentats. Aquest tipus d’alimentació és el règim “mediterrani” .7

2. El consum de peixos, i els peixos més especialment grassos (tonyina o salmó, per exemple) sembla associats amb un pronòstic cardiovascular millorat en postinfarctus (mortalitat reduïda significativament, amb un 29 NNT (nombre necessari per tractar) en un estudi aleatori.8 La mort sobtada, en particular, és menys freqüent, suggereix més específicament un efecte antiarrítmic dels àcids N-3 poliinsaturats continguts en els peixos.

3. Un gran nombre de pacients, que pateixen un accident cardiovascular, té un excés de pes. La combinació d’un programa d’exercici físic amb una dieta de baixa calories és capaç de millorar aquest problema. L’objectiu generalment serà una pèrdua de pes “raonable” en lloc de trobar necessàriament el pes ideal. Una pèrdua de pes de 5-10%, per exemple, s’associa amb un perfil de lípids i una resposta d’insulina millorada de manera significativa.

4. Un efecte cardiovascular protector de dosis moderades d’alcohol sembla probable, basat en molts estudis epidemiològics.9 Tingueu en compte que no hi ha un estudi aleatori prospectiu per confirmar aquesta hipòtesi definitivament. La relació és probablement la d’una corba C, amb un benefici màxim per al consum moderat (1-3 gots de vi / dia per exemple) i un augment del risc cardiovascular per a dosis altes. Per a alguns, aquest efecte protector s’associa especialment amb el consum de vi negre. S’ha proposat com a explicació de la paradoxa francesa (relativament baixa incidència de malalties cardiovasculars a França malgrat una dieta bastant rica en greixos i colesterol). A la pràctica, podem fomentar generalment la continuïtat de consum moderat com a prevenció secundària, però l’absència de dades definitives no prescriu sistemàticament el consum d’alcohol a un pacient fins ara absurd.

Cigarret

La parada de fumar és sens dubte la intervenció de prevenció secundària que té la millor rendibilitat i la motivació dels pacients sovint es millora significativament en el consentiment immediat d’un accident vascular agut. L’apagada del tabac s’associa amb una marcada disminució de la mortalitat a les suites.10 Els millors resultats s’obtenen generalment combinant un seguiment mèdic adequat per a tots, amb substitució nicotínica i / o un processament de bupropion11 durant unes setmanes per a alguns setmanes de pacients.

hipertensió i diabetis

Una revisió dels tractaments que s’aplicarà per a aquests dos factors de risc superaria en gran mesura el marc d’aquest article. Destacar, per a la hipertensió en pacients coronàries, que en general haurien de preferir les drogues l’eficàcia també ha estat documentada en la prevenció secundària general (betals o IEC, per exemple). Pel que fa a la diabetis, ara s’estableix que la millora del control de la glucosa sanguínia s’associa amb una disminució significativa dels esdeveniments cardiovasculars, fins i tot si és només un modest.12 com ja s’ha esmentat anteriorment, en termes de risc., La presència de diabetis és equivalent a l’existència de la història vascular clínica. Per tant, totes les mesures de prevenció en diabètics s’han d’ajustar segons els estàndards “secundaris” que són objecte d’aquesta revista.

anti-partizers i / o anticoagulants

aspirina

En absència d’al·lèrgia o intolerància, l’aspirina ha de ser part de la prevenció secundària per a tots els pacients amb un esdeveniment vascular, coronari o no coronari. Sota el tractament, el risc d’esdeveniment vascular augmenta del 16,0% al 12,9%, una reducció del risc relatiu del 23,0% i de l’absolut del 3,1%, corresponent a un NNT de trenta-dos pacients que haurien de ser tractats durant uns dos anys per evitar-ho Un esdeveniment.13 La dosi diària generalment recomanada és de 75-325 mg / d i una dosi de 100 mg / dia s’utilitza amb més freqüència a Suïssa.

Clopidogrel

Per a la prevenció secundària secundària, un gran estudi14 ha demostrat un benefici modest de clopidogrel en comparació de l’aspirina en la prevenció d’esdeveniments cardiovasculars, amb una reducció absoluta 0,5% anual, a Nnt de 200 pacients / any. A la pràctica, es conservarà de moment en què una monoteràpia de clopidogrel anti-esfera és l’alternativa preferida quan hi ha una intolerància o al·lèrgia a l’aspirina. També pot ser una opció si es sospita la resistència aspirina, és a dir, quan es produeix una recurrència clínica malgrat el control adequat dels factors de risc i un bon compliment del tractament d’aspirina.

En el tractament immediat i durant els mesos següents Un episodi coronari agut (angina inestable o infart no q) que requereix hospitalització, va ser ben demostrat16.17 que una dosi de càrrega anticipada de 300 mg clopidogro amb ingrés, seguit de 75 mg / d en combinació amb un tractament aspirà va tenir un marcat efecte protector.Durant un seguiment mitjà de 9-12 mesos, hi ha el 9,3% dels esdeveniments vasculars (mort, infart o traç) amb aspirina CLOPIDOGREL + i 11,4% per a aspirina sola. Aquest benefici relatiu del 20,0% i l’absolut del 2,1% correspon a una NT de menys de 50. Està present no només per als pacients tractats mèdicament, sinó també per a aquells que es revascularitzen per angioplàstia coronària. El preu a pagar és un risc de sagnat: augment de l’1% de sagnat qualificat de major (però cap diferència per a les hemorràgies amenaçant el pronòstic vital). Els pacients amb antecedents de ponts coronàries aortòries semblen especialment marcades per aspirina + clopidogrel. Sembla raonable que recomanin aquest tractament vital combinat.

Després de posar un stent coronari, la combinació d’aspirina + tienopiridina (clopidogrel o ticlopidina) ara es considera universalment com el processament de referència per a la prevenció de complicacions trombòtiques a El segment vascular estirat.18 La durada mínima d’aquesta associació és de quatre setmanes després de la intervenció per a les stents de metall “nua”. Per a stents “actius”, que, per exemple, lliures de rapamicina o paclitaxel localment a la paret arterial i, per tant, modular el procés de curació, generalment es recomana estendre el tractament combinat durant dos o sis mesos. Recentment, l’estudi Credo19 va concloure que l’associació d’aspirina + clopidogrel era més eficaç quan: 1) la dosi de càrrega de Clopidogrel (300 mg) es va administrar almenys sis hores abans de la implantació de Stent (en lloc de immediatament) i 2) el combinat El tractament es va perseguir durant un any (en lloc d’un mes). Aquest nou enfocament s’associa amb una reducció dels principals esdeveniments cardiovasculars de l’11,5% al 8,5%, una reducció de riscos relativa del 27% i absolut en un 3%, amb un NNT de 33 més d’un any. P.>

varis Altres estudis importants estan en marxa per avaluar l’impacte de la combinació d’aspirina + clopidogrel en altres indicacions: trombòlisi (comprometre-2) o infart transmural d’angioplastos (claredat), fibril·lació auricular (activa), insuficiència cardíaca (rellotge), traç (partit). Per tant, hauríem de tenir molta informació addicional en un futur pròxim.

Anticoagulants orals

L’ús d’anticoagulants orals en prevenció secundària s’ha basat durant molt de temps en elements molt empírics. Diverses avaluacions més estrictes ara fan que sigui possible fer recomanacions més definitives. Després de la cirurgia coronària de revascularització, l’aspirina és més eficient i menys probable que causi accidents hemorràgics, i els cumarins no tenen lloc en aquesta indicació, llevat que hi hagi una patologia associada (fibril·lació auricular, aneurisma, antecedent d’accident embòlic, etc.). Després d’una síndrome coronària inestable (infart o angina inestable), diversos estudis han documentat un benefici de cumarins, ja sigui sol, 21,22 o en associació amb aspirina23,24,25 sempre que l’anticoagulació sigui suficientment energètic (INR > 2-4). No obstant això, la complexitat relativa del seguiment i els riscos hemorràgics no insignificants (de 8 a 15% de sagnat menor per a pacients anticoagulats en l’estudi-2 estudi en comparació amb el 5% per a aquells tractats per aspirina sols) fan que l’aspirina sol o en combinació amb clopidogrel generalment Es pot preferir en la prevenció secundària.

En la pràctica, l’ús d’un coumarina es reserva generalment durant els primers tres o sis mesos després d’un infart transmural anterior, per evitar la formació trombi intraventricular durant la fase de curació de la necrosi . L’anticoagulació més prolongada només es prescriu si es va produir un accident d’embús o hi ha una fibril·lació auricular associada, un aneurisma important important o un trombo inestable persistent a l’ecocardiografia. Quan hi ha una indicació teòrica per associar l’aspirina, clopidogrel i coumarina (per exemple: implantació d’un stent en un pacient amb fibril·lació auricular crònica), cada situació individual ha de ser avaluada acuradament en termes de beneficis i riscos hemorràgics abans d’ajustar la durada i Tipus de tractament d’auriculars.

Hypolipemiants

En prevenció secundària, les recomanacions recents a Suïssa del grup de treball de lípids i aterosclerosi de la companyia de cardiologia suïssa (vegeu www.cardiologyupdate.ch) són Per començar el tractament farmacològic quan el colesterol LDL és superior a 2,6 mmol / l. El tractament hauria de començar sense demora, abans de l’alliberament de l’hospital.Generalment triarem una estatina com a teràpia de sortida, ja que la documentació del seu benefici sobre la mortalitat dels pacients vasculars està molt fermament establerta.27,28,29.30 La reducció relativa del risc de mort del cor o infart de més de cinc anys varia entre 23 i el 34%, i la reducció absoluta entre 3,0 i 8,5%, un NTN entre 12 i 30 durant cinc anys. Els fibrats tenen sobretot el seu lloc durant una elevació significativa de triglicèrids. No obstant això, s’hauria de garantir que fibrien amb una statina baixa de dosi, a causa del risc de toxicitat que pugui tenir el tractament combinat. Un gran estudi recent31 suggereix que hi ha un benefici d’estatines en prevenció secundària, independentment dels nivells de lípids de plasma, amb una quarta part del risc de mort, infart o revascularització de miocardi. Paradoxalment, avui en dia hi ha un objectiu ben definit pel que fa al nivell total de colesterol i LDL que estem tractant de superar el tractament. A la pràctica, generalment intentarem arribar almenys als valors de llindar anteriorment esmentats anteriorment.

Betalockers

Un impacte favorable dels bloquejadors betats en prevenció secundària ha estat ben documentat en molts Estudis ja vells.32 En principi, es començarà un tractament en bulliment des de les primeres hores següents a l’admissió de la síndrome coronària inestable i es perseguirà durant uns 12-24 mesos després de la sortida de l’hospital. La reducció relativa de la mortalitat es troba en el rang de 23% més de dos anys. El tractament més prolongat es justificarà per a pacients amb insuficiència cardíaca o una disfunció ventricular esquerra marcada, 33 pressió arterial alta persistent o angina. La indicació sistemàtica a un beta-bloc per a tots els pacients coronàries “nous” és, tanmateix, per qualificar: quan la funció sistòlica del ventricle de l’esquerra és bona i no hi ha més angina ni isquèmia demostrable després de la revascularització, el benefici del tractament és probablement feble. Igual que amb les mesures de prevenció secundàries, són els pacients de risc més alt (malaltia coronària difusa, una mala funció ventricular) que beneficien més el tractament.

Inhibidors d’enzims de conversió i bloqueig. Angiotensina II

Receptors per a una dotzena d’anys, s’estableix que els inhibidors de l’enzim de conversió (IEC) són capaços de reduir la mortalitat i millorar els símptomes després d’un infart en insuficiència cardíaca o si la fracció de l’ejecció ventricular esquerra és inferior al 40% .35.36 En aquestes situacions, el El tractament ha de començar d’hora (primeres 48 hores després d’un infart) i mantenir-se al llarg del curs. Durant 2-4 anys de tractament, la reducció absoluta de la mortalitat és al voltant del 5% i la reducció relativa del 21%. Els agents de bloqueig del receptor d’angiotensina II semblen tenir una eficiència gairebé comparable37.38 i provocar una tos amb menys freqüència com a efecte secundari. Per tant, són una alternativa raonable quan els IECS no són tolerats.

L’estudi HOPER39 va ser la primera avaluació important d’un IEC en prevenció secundària en pacients sense insuficiència cardíaca, ni reducció de la funció ventricular. Suggereix que hi ha un benefici significatiu del tractament prolongat durant cinc anys amb aquesta classe de drogues per a indicacions molt més grans que les admeses actualment (inclosos els pacients van ser provades vasculars o diabètics amb un segon factor de risc, però no tenien fracàs del cor ni ventricular esquerre disfunció). En cas de dubte, però, persisteix per part d’aquest benefici que seria atribuïble a una millora de la pressió arterial (gairebé el 50% dels pacients inclosos tenien una hipertensió anamsis). Altres avaluacions similars estan en curs (estudis de pau i Europa) i hauran d’esperar els seus resultats per veure si aquesta extensió de les indicacions per a aquesta classe de medicaments és necessària i justificada.

Substitució hormonal

Molts estudis epidemiològics40 van suggerir la possibilitat de beneficis cardiovasculars associats a la presa de substitució hormonal durant la menopausa. No obstant això, aquestes esperances han estat decebudes per les perspectives avaluacions aleatòries41, el més recent4242 va documentar un risc cardiovascular augmentat prenent substitució (0,625 mg Estrogen + 2,5 mg Medroxyprogesterona). En aquest estudi, l’augment relatiu del risc és estadísticament significatiu (+ 29%), però es manté baix en xifres absolutes (quatre esdeveniments coronàries addicionals per a 1000 pacients tractats durant 5,2 anys).A la pràctica, si cal renunciar completament a la receptació de la teràpia hormonal com a prevenció cardiovascular, els riscos d’un tractament simptomàtic de la menopausa durant uns quants anys apareixen baixos. No cal dir que els altres efectes de la substitució hormonal, positiva i morositat s’han de tenir en compte per a cada pacient individual. L’impacte cardiovascular de la substitució dels estrògens només en pacients hysterectomitzats s’està avaluant en un subgrup de l’estudi WHI.

Homocisteïna i vitamines

S’estableix que els nens amb homozigus homocistinúria (molt La gran elevació dels nivells sanguinis d’homocisteïna i homocistín) tenen un risc cardiovascular molt més elevat a causa de l’ateromatosi primerenca. Aquesta associació persisteix, però sembla molt menys evident, quan es consideren els valors menys extrems .43 Nygard et al. Finalment, se sap que l’àcid fòlic a 1-5 mg / dia, combinat o no amb vitamina B6 o B12, és capaç de reduir ràpidament els nivells de sang de l’homocisteïna.

Un estudi suís45 recentment va suggerir que el La prescripció de l’àcid fòlic (1 mg), la vitamina B12 (400 mg) i la vitamina B6 (10 mg) durant sis mesos redueixen el risc de restenosi per la meitat després de la col·locació de Stent Coronari (19,6 vs 37,6%). Aquestes dades són molt encoratjadores, però mereixen ser confirmades abans de passar a recomanacions definitives. Diversos grans avaluacions aleatòries46 estan en marxa per determinar l’impacte clínic de la teràpia de prevenció secundària per àcid fòlic.

Individeix el tractament

Una de les principals dificultats trobades pel metge en la implementació de secundària Les mesures de prevenció són la de polifarmàcia que de vegades és induïda, amb els problemes de compliment, 47 de cost, així com les possibles interaccions medicinals que resulten. Per exemple, una possible interacció entre l’aspirina i l’IEC, 48 entre clopidogro i atorvastatina, 49 entre les estatines i els fibrats, 50 i, per descomptat, entre els cumarins i un gran nombre d’altres drogues. Tot i que algunes d’aquestes interaccions són d’importància clínica dubtosa, caldrà provar en la pràctica per limitar el nombre de medicaments prescrits simultàniament:

1. Eliminant aquells la qual cosa l’eficàcia no està provada (antioxidants, nitrats de llarga durada o antics en absència d’angina o pressió arterial alta, etc.);

2. Limitant adequadament el període de limitació (per exemple, set setmanes per a la bupropió, dotze mesos per a beta-bloquejadors en absència d’angina, hipertensió o insuficiència cardíaca, de 9 a 12 mesos per a clopidogrel després d’un episodi d’Angor inestable, de 3 a 6 mesos Coumarins després d’una infart anterior sense complicacions, etc.);

3. En fer una selecció de prioritats adaptades a un pacient individual (per exemple, prescriure al llarg curs només aspirina + clopidogrel + estatina per a un pacient normotal i poc clar amb una fracció d’ejecció del 50% de la qual la seva angina inestable requereix la col·locació d’un stent En una pont coronària venosa, renunciant, entre altres coses, a un beta-bloquejador i un IEC);

4. Per prescriure preparacions prioritàries que només requereixen un sol dia presa i els que es combinen (per exemple: IEC + Betalocant) quan s’indiquen els dos ingredients actius, per tal de millorar el compliment.

L’enfocament clàssic contemporani Per tant, la prevenció secundària es fa molt àmpliament molt àmplia i consisteix a definir grups molt grans de pacients que puguin beneficiar-se de “en bloc” de certes intervencions farmacològiques. Malgrat els resultats sovint espectaculars, estem aconseguint gradualment els límits d’aquesta manera de fer les coses i s’espera que les tècniques més sofisticades ens permetin en el futur prou proper com per definir millor les prioritats individuals. Farmacogenomics51 En particular, hauria de ser aviat una base racional per a una sèrie de decisions terapèutiques, que permeten que un pacient individual seleccioni millor els medicaments més beneficiosos i defineixi la seva dosi òptima, per renunciar a certes substàncies ineficaços i prediu les interaccions farmacèutiques i, per tant, els ajustaments necessaris del tractament.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *