Tot IECS val la pena en la insuficiència cardíaca al FEVG alterada?

Sovint es considera que l’efecte beneficiós de les IECS en la insuficiència cardíaca (IC) en la fracció de l’expulsió ventricular esquerra (FEVG) alterada és un efecte de classe, i que tots els IEC són equivalents en aquesta indicació. Això és, en qualsevol cas, el que vaig aprendre durant el meu extern, i més tard es va confirmar durant la meva Internet o la IUD de tenir cura de la insuficiència cardíaca. D’altra banda, no hi ha cap efecte de classe per als beobokers o antagonistes dels receptors d’angiotensina 2. Així, doncs, s’ha de pagar a la molècula que utilitzem per donar suport als nostres pacients amb “una IC amb alteració FEVG?

a Petita fisiopatologia i farmacologia

werner et al, drogues 2010 (as: Enzim de conversió d’angiotensina; AECI: IEC; ARB: Ara2; Dri: Inhibidor directe de renina)

L’angiotensinogen secretat pel fetge s’enfonsa A Angiotensina 1 pel rení, després a Angiotensina 2 per l’enzim de conversió (ECA). Angiotensina 2 estimula la síntesi de l’aldosterona. El resultat global de l’activació del sistema de renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) és l’augment de la retenció d’hidrostain i el volum intravascular (augment de la precàrrega cardíaca) i l’estimulació de la vasoconstricció (augment de la carta de publicació cardíaca). El SRAA inicialment compensa la caiguda del flux cardíac i la pressió de la infusió secundària a l’IC. Tanmateix, és ràpidament deletermant augmentant el treball de miocardi. A nivell de miocardic, Angiotensin II promou, sobretot en l’infart post-infart, la remodelació ventricular, procés complex que implica canvis genètics, moleculars i cel·lulars a nivell de cardiomiòcits i intersticítics i gradualment resultants de les alteracions estructurals i funcionals del miocardi.

L’efecte beneficiós de la IECS passa per una inhibició de la conversió de l’angiotensina 1 a l’angiotensina 2, cosa que comporta una disminució de les resistències arterials perifèriques. A diferència d’altres tractaments de vasodilatadors, el tractament de l’IEC no comporta taquicàrdia compensatòria. De fet, l’angiotensina 2 estimula l’activitat simpàtica, i el tractament amb IEC disminueix de manera efectiva la concentració de plasma en la noredrenalina. Al pla hemodinàmic, el tractament amb IEC permet reduir les pressions ventriculares esquerra i pulmonar, per reduir el treball cardíac i augmentar l’índex cardíac (vegeu, per exemple, aquí o aquí). No hi ha tachyphilaxis sota tractament IEC, i sembla que alguns pacients fins i tot van posar diversos mesos abans de tenir un avantatge total del tractament. IECS també té múltiples efectes cel·lulars, fent possible combatre l’apoptosi, la fibrosi i la hipertròfia miocàrdica.

Recordeu que l’ECA assegura la degradació de Bradykinine. Els IEC eviten aquesta degradació i augmenten la taxa de circulació de Bradykinine. Per tant, és que condueixen als seus efectes secundaris més habituals: tos i edema d’angio. No obstant això, Bradykinine promou la vasodilatació arterial i la relaxació de miocardi i millora la contracció de miocardi (llegiu aquí). Una part dels efectes beneficiosos de l’IEC podria, per tant, augmentar l’augment de la circulació de Bradykinina. Anniotensina 2 Els antagonistes receptors no actuen sobre el camí de Bradykinina, que podrien explicar en part la seva menor eficiència en IC.

Què diuen les societats apreses?

La Societat Europea de Cardiologia, Si no diu clarament limitar l’elecció de l’IEC, menciona en les seves recomanacions de 2016 com a 5 molècules (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolapril) (vaig tornar en un altre bitllet en el cas particular de Lisinopril). Les recomanacions del bon anglès publicat a finals de 2018 es basen en el “judici clínic” del metge per triar la molècula, i l’actualització de 2017 de les recomanacions dels EUA no és més precisa.

IEC recomanat per la societat europea de cardiologia

Per què evocar un efecte de classe?

Vaig tenir problemes per trobar l’origen de la idea que IECS seria equivalent a suportar l’IC a la FEVG alterada.Sembla que es remunta a una meta-anàlisi publicada el 1995 i recopilant els resultats dels estudis, publicats o no, centrada en l’efecte de les IECS en comparació amb el placebo a l’IC a la FEVG alterada, fora del context de post-immediata infart; La quota més gran representada per Enalaprile a causa de l’estudi de consens i de la consens de la consens (47% dels pacients). La conclusió dels autors és la següent:

“Aquesta visió general de 32 assajos controlats aleatoris en 7.105 pacients amb indicacions simptomàtics de chf sintomàtics que es redueix el tractament amb inhibidors de l’as El risc de mort i hospitalització de CHF. Els resultats globals de mortalitat es van consistir en els de dos assajos principals, solvd i consens. Tot i que es van observar reduccions estadísticament significatives de la mortalitat només amb Enalapril, es van observar efectes direccionals similars amb diversos altres agents. Des de la Les reduccions de la mortalitat i el punt final combinat de la mortalitat i els hospitals per a CHF semblen consistir entre els diferents inhibidors ACE, això suggereix la probabilitat d’un efecte de classe inhibidors de l’efecte. “

Vegem els resultats de la mortalitat total. Veiem dues coses. D’una banda, el guany total de la mortalitat es faria en els primers 3 mesos de tractament; Més enllà, ja no sembla ser una diferència, però el nombre d’estudis amb un seguiment prolongat és feble (mentre parlem d’una malaltia crònica). Però, sobretot, els autors diuen, només Captopril o Enalapril mostren una millora de la mortalitat total. Per a totes les altres molècules, les corretges d’interval de confiança es van endurir 1. Us deixo mirar a l’article les dades sobre el criteri de mortalitat i hospitalització per a la insuficiència cardíaca que són del mateix ordre …

si llegiu Detalleu aquesta meta-anàlisi i es refereix als estudis citats, veureu que la qualitat d’alguns deixa alguna cosa que cal desitjar. I per reunir estudis dolents, obtenim una mala meta-anàlisi. Sembla, però, que aquest document basi el concepte actual de l’efecte de classe IEC a l’IC. Estudis de mortalitat de qualitat, encara hi ha …

Els estudis de fundació

En estudis fundadors, estic parlant dels cinc estudis mortals que van fundar l’ús de IECS a l’IC a la FEVG. alterat. Vaig prendre sobre una taula les característiques d’aquests estudis. Malauradament, la informació no es troba a les publicacions originals. Tot i que va ser el primer estudis de mortalitat (el criteri primari és la mortalitat total!) La transcripció dels resultats no està a l’altura dels estàndards actuals, i no hi ha materials addicionals.

estudis de mortalitat IEC a l’IC

S’ha realitzat un consens i el tractament de solvd amb Enalapril. Aquests són els únics que han inclòs els pacients que no eren necessàriament en l’infart post-infart. En consens, els pacients, obligatòriament en l’etapa IV de Nyha, havien de ser més de dos mesos d’un possible infart de miocardi, i només el 47% tenia una història de necrosi miocàrdica. En el tractament de Solvd, el 65% dels pacients tenien una història d’infart de miocardi, i el temps mínim entre l’esdeveniment i la inclusió va ser un mes. Els altres tres estudis (estalvien amb Captopril, Aire amb Ramipril i traça amb Tandolapril) es van realitzar específicament en pacients post-infart, introduint el tractament del tercer dia. Els cinc estudis demostren una superioritat de tractament amb l’IEC en comparació amb la mortalitat total Plabo.

Abans del consens, la mortalitat anual a la CI podria arribar al 50%. Tingueu en compte les taxes de control del control d’armes d’aquests estudis, amb en particular en consens, que ha inclòs pacients especialment seriosos, una mortalitat a 6 mesos del 44% … El tractament es basa en el moment gairebé exclusivament en diürètics i el digital ( Digoxin ja estava fent, a mitjans dels anys vuitanta, l’objecte de debat sobre la seva utilitat o en el pacient en el ritme sinusal, o en la coronària, o en assalt crònic, la molècula no es va avaluar en un assaig clínic …).

Els autors són, tan aviat com la mortalitat total disminueix a causa d’una disminució de la fallada de la mortalitat cardíaca, però que les IECS no semblen tenir una influència important en la mortalitat per desordre rítmic. L’augment de l’activitat simpàtica en la insuficiència cardíaca, i el seu caràcter pejoratiu (hi ha una correlació entre l’augment de la taxa de circulació norepinely i la mortalitat), ja era conegut en el moment del consens.Com l’angiotensina 2 estimula l’activitat simpàtica, i que s’havia mostrat una disminució de la concentració en la noredrenalina sota tractament amb l’IEC, es va esperar que IECS també actués sobre el component rítmic de la mortalitat. Alguns visionaris trobaran una altra solució, contra-intuïtiva en aquest moment …

També assenyalen que més enllà de la disminució de la mortalitat total, l’ús d’hospitalitzacions disminueix per sota de l’IEC. Després del consens, el subsegüent protocol d’estudi permetrà, en cas de massa agreujament de l’IC, per donar als pacients una IEC a més de la tauleta (placebo o IEC) en estudi. Els autors de desar estan analitzant com els pacients que requereixen l’addició d’un IEC

  • són menys al captopril
  • El grup té un risc més elevat de mortalitat,
  • El pronòstic dels pacients que s’afegeixen una IEC és millor si anteriorment al grup Captopril.

Una meta-anàlisi que conté les dades individuals de 4 d’aquests 5 estudis (el consens no està inclòs, probablement perquè és un estudi una mica diferent en la raó de la gravetat especialment important dels pacients i El seguiment més curt que per a altres estudis), publicat el 2000, permet aclarir certs elements. D’una banda, el benefici en termes de mortalitat total va aparèixer a partir de les primeres setmanes de tractament i continua a llarg termini, sense necessàriament augmentar amb el temps. D’altra banda, existeix el benefici de la gravetat de la degradació del FEVG, tot i que sembla que els pacients amb la disfunció ventricular més important es poden beneficiar del tractament.

punts finals segons el FEVG
Father et al. Lancet. 2000

Els autors han calculat l’interès de l’IEC a partir de les dades d’aquesta meta-anàlisi. La reducció total absoluta de la mortalitat total és del 6% (reducció relativa del 25%) durant un tractament de 2,5 anys de mitjana. El que torna a una mort evitat per a 15 pacients tractats durant 30 mesos. L’efecte global de l’IEC és potser encara més important si es té en compte que en consens, el processament de 6 pacients durant 6 mesos permesos per evitar la mort …

Quina molècula tria?

ens recapiem. El concepte d’efecte de classe Motivar la prescripció de qualsevol IEC descansaria en una meta-anàlisi de 1995 que consideri que una tendència estadísticament no significativa permet posar un concepte d’aquesta importància. D’altra banda, disposem de 4 molècules que han demostrat – en assajos clínics aleatoris, doble cec, contra placebo – eficiència en termes de disminució de la mortalitat total.

Entre els IECs estudiats, alguns són millors que més? L’ECA existeix en dues formes: circulant d’una banda, i endotelial de l’altra; Aquesta última forma pot arribar a ser circulant sota l’acció d’una carboxipeptidasa. És la forma de teixit que probablement és responsable d’una manera predominant del metabolisme de l’angiotensina 1. Els IEC són diferenciats per la seva afinitat per al teixit ECA: Ramipril i el Trandolapril tenen una afinitat elevada de teixits i, per tant, un alt grau de supressió de l’activitat del teixit ECA, a diferència d’Enalapril i Captopril. Per tant, l’eficàcia dels primers podria ser superior malgrat una acció equivalent a la Circulant ECA. Aquesta diferència en l’afinitat és encara més interessant, ja que el miocardi en si sintetitza l’enzim de conversió, sobretot perquè és defectuós, i que el teixit d’alta afinitat IEC podria ser més eficaç en la remodelació. No obstant això, no s’ha destacat mai la diferència clínica neta segons el grau d’afinitat de l’IEC, i cap estudi clínic robust mai no ha estat (i probablement mai) es va dur a terme per comparar, en termes de mortalitat, dos IEC entre ells a l’IC.

La meva opinió personal és que, per tal d’assegurar-se a obtenir beneficis als nostres pacients, tant per limitar-se a les molècules provades en estudis clínics, és a dir, captopril, Enalapril, Ramipril i Trandolapril (Tingueu en compte Encara no he esmentat Lisinopril …). Captopril difícilment s’utilitza a causa de la seva dosi: 3 Jacks per dia és una restricció significativa, especialment en pacients que normalment no tenen aquesta classe terapèutica en el seu tractament.Si es tracta d’una mica d’extremista, podríem restringir a l’enalapril el suport d’una malaltia del cor indesshèmica, ja que totes les altres molècules només s’han provat en el post-infart … encara que s’utilitzen àmpliament i tenint una AMM en aquesta indicació, Crec que l’ús de PerindoPil és evitar, en absència d’estudi de mortalitat en pacients amb una alteració del FEVG … no que la molècula sigui necessàriament ineficaç, sinó perquè tenim altres molècules que siguin efectives.

i en pacients asimptomàtics?

Estudis inclosos en gairebé tots els casos de pacients amb FEVG menys del 40% i signes i símptomes d’IC. Només l’estudi de Desa incloïa pacients asimptomàtics, que té una alteració del FEVG en els dies següents a un infart de miocardi. Les dades de subgrups mostren que els pacients de classe NYHA semblen beneficiar-se del tractament tant com a pacients de classe II o més, inclosa la mortalitat total. En estudis que van analitzar l’efecte de l’IEC en post-infart independentment de FEVG (ISIS 4, Gissi 3, CCS, etc … – en què no pararé aquí), el benefici del tractament és més important en cas d’alteració de El FEVG només en pacients en FEVG normal.

A part del cas particular de post-infart, només l’estudi de prevenció de Solvd ens porta la reflexió. És un estudi en pacients amb un FEVG menys del 35%, asimptomàtic o paucimemptomàtic (2/3 es troben a classe I de NYHA, la resta a la classe II). Igual que en el tractament de Solvd, la valoració era de 2,5 mg 2x / d a 10 mg 2x / dia. Després d’un seguiment de 37 mesos, prenent Enalapril no té efectivitat en la mortalitat total o cardiovascular. D’altra banda, la presa d’Enalapril redueix significativament el risc de desenvolupar una IC simptomàtica o ser hospitalitzada per primera vegada per a IC (RRR -36% i -37% respectivament). La prevenció de Solvd ha estat un problema: la mortalitat total és “la hipòtesi principal”, el desenvolupament de la “hipòtesi subsidiària” de l’IC; Es creu que el criteri primari és un criteri combinat, però la definició exacta del criteri primari de l’estudi no s’especifica, i resulta que aquest estudi pot ser neutre …

El 2003 Es publicarà al Lancet el resultat del seguiment de 12 anys que mostra aquesta vegada un efecte positiu sobre la mortalitat total (42,3% de mortalitat en el grup ENALAPRIL enfront del 48,2% del grup placebo; RRR 16%). Al final de l’11 de seguiment mitjà, l’esperança de vida augmenta en 9 mesos; El NNT és al voltant de 17. L’anàlisi mostra que les corbes de mortalitat difereixen significativament del tercer a quart any.

Així, en el pacient amb l’alteració asimptomàtica de la FEVG, la prescripció de l’IEC és possiblement beneficiós, però en una expiració més llarga que en el pacient simptomàtic. Potser perquè l’activació del sistema de renina-angiotensina és menor en aquest cas.

Conclusió

Els IECS són el primer pilar del suport modern de l ‘IC. Disminueixen substancialment la mortalitat total d’una patologia seriosa i que va ser ràpidament fatal fa 30 anys.

Difícil de dir si un efecte de classe o no. L’única manera de saber que una IEC no demostra l’eficiència en la gestió de l’IC a la FEVG alterada. Però és probable que no hi hagi més estudi de morbiditat amb aquesta classe terapèutica.

La meva visió d’aquest tractament és que

  • qualsevol pacient simptomàtic que tingui un FEVG inferior a 40 % ha de beneficiar-se del tractament IEC. No ho facis és una pèrdua de sort inadmissible. Podem substituir l’IEC en alguna cosa més en cas d’intolerància, però l’IEC és el processament de primera línia.
  • És millor limitar-se a les molècules que han mostrat eficiència durant el curs. Assaigs aleatoris contra Placebo: Captopril, Enalapril, Ramipril i Trandolapril. Per què utilitzar molècules per a les quals no tenim dades robustes?
  • ha de ser limitat a enalapril en cas de malalties del cor no isquèmic, i reservar captepril, ramipril i pacients de Trandolapril amb malalties del cor isquèmic? Personalment, faig servir enalapril, especialment en cas de malaltia cardíaca inestablerta. En cas de malalties del cor isquèmica, tinc una preferència per al Trandolapril, a causa de les seves propietats farmacovernamentals (fins i tot si, una vegada més, no s’ha informat de traducció clínica clara) (i no modifico el tractament amb IEC. Tolidats en aquest únic argument ).
  • El tractament amb IEC d’un pacient que té una alteració asimptomàtica de la FEVG sembla rellevant per a mi, sobretot si el pacient és jove, perquè el benefici sembla llarg a aparèixer. Enalapril és l’única molècula que s’ha provat en pacients amb atacs indesshèmics i durant una durada molt prolongada. Està al meu entendre la molècula que es prefereix

L’essencial no obstant això és que el pacient té un IEC; Trieu el que coneixeu …

Compartir:

imprimir

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *