Artículo UE8-OT-239 Canceles de tiroides

Polycopi of Maestros en Endocrinología, Diabetes y Enfermedades Metabólicas (3ª edición 2015)

i Introducción

II Modos de descubrimiento

III Anatomía patológica

IV Factores pronosticos

v Soporte terapéutico

Objetivos pedagógicos

– Diagnóstico de los cánceres de tiroides

– argumenta la actitud terapéutica y planifica el seguimiento del paciente.

I. INTRODUCCIÓN

Es un cáncer raro Pero su incidencia ha estado aumentando durante treinta años en todos los países industrializados. Representa el 1.5% de los cánceres y el 4º cáncer en mujeres. Aproximadamente 8,500 casos nuevos de cáncer de tiroides se diagnostican actualmente cada año, en Francia, en Francia, en el 75% en mujeres.

La presentación ha cambiado en los últimos años y el 40% de los cánceres ahora se diagnostican en el estadio de microcarcinoma ( 10 mm), a menudo de forma fortuita en una intervención para la patología benigna de la tiroides. El pronóstico general es bueno, con una supervivencia a 10 años mayor al 90%, pero del 5 al 10% de ellos tiene un cambio adverso y son responsables de la mortalidad específica de este cáncer (0,3% de la mortalidad general por cáncer).

ii. Modo de descubrimiento

La mayoría de las veces, se menciona el diagnóstico frente a un nódulo tiroideo resaltado por el examen clínico o cada vez más frecuentemente, de descubrimiento accidental durante un examen de imágenes (cf capítulo thyroid nodule)

Más raramente, el cáncer de tiroides será revelado por

– una adenopatía cervical,

– de signos de compresión: parálisis recurrente

– Flujeros y / o diarrea En relación con el cáncer medular (calcitonina): raro, firma una forma avanzada ya metastásica

: síntomas en relación con una ubicación pulmonar o óseo metastásico (fractura patológica). En este caso, los marcadores de suero (tiroglobulina, calcitonina) generalmente están en concentraciones muy altas.

Es común descubrir micro carcinomas de forma fortuita en una forma de tiroidectomía para la patología benigna.

III. Anatomía patológica

Distinguimos esquemáticamente:

a. Carcinomas diferenciados de origen vesicular (desarrollado para depender de células foliculares de la tiroides, de origen epitelial): representan el 90-95% de los casos. Thyroglobulin, la proteína exclusiva de la tiroides se utiliza como un marcador de seguimiento. Este grupo incluye:

– carcinomas papilares: 85% de los casos, excelente pronóstico (95% de supervivencia a 10 años) que se caracterizan por la frecuencia de los ataques del ganglio del ganglio. Esta es la única forma observada en temas jóvenes. Algunas variantes son menos un buen pronóstico

– carcinomas vesiculares: 5-10%, cuyo tropismo ganglio es menor y que puede tener una difusión hematogénica. Distinguimos los carcinomas vesiculares encapsulados de muy buen pronóstico y los carcinomas invasivos de menos pronóstico

– los pequeños carcinomas diferenciados: 2-5% (isleños, onyless) de pronóstico más desfavorables que otros cánceres «llamados Diferenciado «pero mejor que el de los carcinomas anaplasic

b. Carcinomas anaplasic: se han vuelto raros (1%), que ocurren especialmente en el sujeto de edad avanzada y, a menudo, corresponden a la deducción de la diferenciación del cáncer de papilar descuidado. Su pronóstico es muy peyorativo (supervivencia relativa al 15%) y requiere atención de emergencia. Son responsables de las muertes por cáncer de tiroides.

c. Los carcinomas medulares desarrollados en los dependan de las células C: representan el 5% de los casos. Estos son tumores neuroendocrinos cuyo marcador es la calcitonina y también expresa el antígeno carcino-embrionario (ACE). Su pronóstico depende de la etapa de diagnóstico. La supervivencia de 5 años se estima en 80%. Tienen la particularidad de la integración, en el 25% de los casos, los síndromes de predisposición familiar, la neoplasia endocrina de tipo de tipo múltiple (NEM2), relacionadas con las mutaciones genéticas RET.

D. Otros cánceres: raro (1%). Estos pueden ser linfomas de tiroides o metástasis de otro cáncer (incluido el cáncer de riñón de células claras)

IV. Factores pronósticos de los cánceres de tiroides

El riesgo de recaída y muerte depende:

– la extensión de la enfermedad: cualquiera que sea el tipo de cáncer, el riesgo aumenta con el tamaño del tumor, En caso de quemadura de la cápsula tiroidea, y ganglio o metástasis remotas. La clasificación de TNM se detalla en la Tabla 1, como una indicación.

Tabla 1: Clasificación TNM de los cánceres de tiroides

Clasificación del cáncer de tiroides

tumor

t1: < 2 cm, intatiryroid

(t1a < 1 cm, t1b 1 a 2 cm)

t2: 2 a 4 cm, intatiryroid
t3: > 4 cm o mínimo invasión extra-tiroidea

T4: extensión extra-tiroides generalizada

T4A Tela subcutánea, laringe, tráquea, esófago, recurrente,

t4b: invasión pre-vertebral o carótida)

ganglion n0: ausencia de invasión

n1a: Invasión del sector VI

n1b: invasión de teteo-cervical o mediastínico

metástasis M0: Ausencia de distancia MEASTASIS
m1: presencia de metástasis remota

– de la edad del paciente: es un factor pronóstico importante en los cánceres de cepa vesicular de la tiroides. La tasa de mortalidad aumenta con la edad. En los niños, el riesgo de recaída es alta, pero muy baja mortalidad (Figura 1). Como resultado, la edad del paciente se ha incorporado a la clasificación de UJCC y todos los pacientes menores de 45 se clasifican en la etapa 1 o 2 dependiendo de la presencia o ausencia de metástasis (Tabla 2). El estadio es un buen indicador del riesgo de mortalidad (Figura 2).

TNM / AJCC Stadiums

< 45 años > 45 años
estadio I TODOS T, ALL N, M0 T1, N0, M0
Stadium II TODOS T, ALL N, M1 T2, N0, M0
estadio III na t3, n0, m0
T1- 3, N1A, M0
Estadio IV na t1-3, n1b, m0-1
T4, N0-1, M0-1

– de los cánceres anaplasic de tipo histológico siempre se clasifican en la etapa 4 independientemente de la medida en que de la enfermedad en el diagnóstico

– del carácter completo de la excisión quirúrgica

V. Soporte terapéutico

a. El plan de cáncer: aplicación a los cánceres de tiroides

De acuerdo con las recomendaciones del «plan de cáncer», cualquier archivo de cáncer debe ser objeto de una presentación en una reunión de consulta multidisciplinaria (RCP), desde el diagnóstico de certeza. establecido (CF UE1, artículo No. 6). Los RCPS que son locales, regionales, nacionales o de recurso implican la participación de los médicos de al menos 3 especialidades diferentes. Las conclusiones dependen de las normas validadas. En el caso del carcinoma de tiroides, el diagnóstico de certeza generalmente se establece solo por el análisis histológico de la sala de operaciones. La presentación en RCP interviene, por lo tanto, en general, después de la cirugía inicial para guiar el apoyo terapéutico posterior.

El diagnóstico de cáncer se anuncia al paciente durante una consulta de «anuncio», incluidas las modalidades, formalizadas en el El plan de cáncer incluye, en particular, la presencia junto al paciente de uno de sus parientes. Al final de la consulta, una entrevista informal con un miembro del equipo médico o paramédico ayuda a responder las preguntas e inquietudes del paciente, para organizar, si es necesario, la atención de apoyo, incluido el apoyo psicológico.

un resumen de la ruta de cuidado (RPP) se le da al paciente que le da las fechas de las diferentes etapas de su tratamiento y explicaciones sobre el principio y las motivaciones de los mismos.

b. Cirugía inicial

La cirugía es el tratamiento de primera línea de cualquier cáncer de tiroides. Hace posible realizar un examen anatomo-patológico que permita el diagnóstico de certeza. La estrategia quirúrgica depende de la evaluación de extensión preoperatoria, en general, en un ultrasonido cervical. El gesto consiste, con mayor frecuencia en la tiroidectomía total, que se ha asociado con una reducción en el riesgo de recurrencia locorregional en los cánceres de buen pronóstico y una reducción de la mortalidad en los cánceres de alto riesgo. Conduce a un hipotiroidismo definitivo justificando un tratamiento suplente LT4 a largo plazo.

El ganglio afrontar (central y / o compartimento lateral) es esencial en caso de una adenopatía maligna probada. El interés de una inteligencia profiláctica sistemática en ausencia de adenopatías detectables es controvertida en los cánceres diferenciados.Se recomienda sistemáticamente en los carcinomas de tiroides medulosa y en los cánceres de niños y adolescentes.

Cuando el gesto quirúrgico fue solo una lobectomía y el examen anatomo-patológico se diagnostica con cáncer, generalmente es necesario reabeder al paciente para complementar la tiroidectomía. La reintervención no es necesaria en los micro carcinomas de un excelente pronóstico y, a menudo, un descubrimiento fortuito en el examen anatomopatológico definitivo.

Las complicaciones se observan en 1-3% de los casos, dependiendo de la extensión del gesto y la experiencia. del equipo quirúrgico. El paciente debe ser informado antes de la intervención:

– hemorragia postoperatoria con riesgo de hematoma sofocante que se produce dentro de las 48 horas del gesto de operación. Esta es una situación de emergencia que impone una descarga inmediata.

– hipoparatiroidismo: solo ocurre después de la tiroidectomía completa. Se debe a la lesión o eliminación de las 4 paratiroides (asiento intra-tiroideo). El tratamiento con vitamina-calcio (calcio + vitamina D) es necesaria de forma transitoria o permanente.

– parálisis transitoria o definitiva de uno o más nervios recurrentes responsables de la disfonía o incluso disnea laríngea en caso de ataque bilateral. El riesgo de participación recurrente se incrementa en caso de limpieza y re-intervención. El examen de las cuerdas vocales es esencial si es posible antes y especialmente después de la cirugía.

c. Estrategia terapéutica en los cánceres de tiroides Origen Vesicular diferenciado

Estos cánceres conservan las propiedades de la célula normal de la tiroides: son los dependientes hormono con respecto al TSH y tienen la particularidad de arreglar el yodo radioactivo

su tratamiento, por lo tanto, comprende especificidades

1. Tratamiento adyuvante por yodo 131 o terapia IRA

La administración de yodo 131, capturada selectivamente por residuos de tiroides, permite su destrucción específica y el saldo de las lesiones remotas. El tratamiento solo se indica en pacientes con tiroidectomía total. Reduce la recurrencia y la mortalidad en pacientes de alto riesgo, pero no tiene ninguna influencia demostrada en la supervivencia en pacientes de bajo riesgo. Por lo tanto, las indicaciones no son sistemáticas, pero se les pregunta de acuerdo con la relación riesgo-riesgo. La indicación se discute en RCP en función, en particular, el contexto, los datos histológicos y la edad del sujeto. IODE131 generalmente se administra dentro de 2 a 4 meses después de la cirugía para completar el tratamiento inicial en los formularios en riesgo de recurrencia.

Términos prácticos

– El accesorio del IODE 131 requiere antes -Estimulación por TSH. Puede llevarse a cabo por retiro de la hormona tiroidea (LT4) durante al menos 4 semanas o por inyecciones intramusculares de TSH recombinante humano que evitan el destete en las hormonas tiroideas y las consecuencias para el paciente del hipotiroidismo profundo. También es necesario evitar, antes de que el tratamiento, cualquier saturación yodada capaz de limitar la fijación de Iodine131 (amiodarona, productos de contraste yodada, Betadina …)

– La actividad administrada es de 30 a 100 MCI (1110 a 3700 MBq) de yodo 131. La hospitalización en la cámara protegida por radio es necesaria, de 2 a 5 días (obligatorio tan pronto como la actividad administrada es mayor que 20 MCI (740 MBq).

– la administración de IODE131 está formalmente contraindicado en caso de embarazo o lactancia materna. La anticoncepción se recomienda durante los 6-12 meses después de la administración del yodo 131, debido a un aumento de transición. El riesgo de aborto espontáneo.

– la protección de radiación Las instrucciones se explican al paciente con un documento, en la salida del servicio. Las instrucciones principales deben evitar contactos prolongados con mujeres embarazadas y niños menores de 15 años, durante los pocos días posteriores a la administración de IODE131 y Fortalecimiento de las reglas habituales de higiene.

– yodo 131 puede ser una fuente de efectos secundarios tempranos (náuseas, edema) o tarde (Agueusia, Sialadenites). Cuando la masa de tejido tiroideo residual es importante, se puede proponer la terapia con corticosteroides para limitar los fenómenos inflamatorios inducidos por el yodo radioactivo

: una gammigrafía corporal total post-terapéutica se realiza sistemáticamente de 2 a 8 días después del Tratamiento con yodo 131. Permite visualizar cualquier focal de tumores y lograr, por lo tanto, la evaluación de la extensión. Cuando se completó la cirugía, simplemente hay una reliquia tiroidea cervical (Figura 3). La presencia de fijaciones extra cervicales indica la existencia de metástasis de ganglio o distancia (Figura 4). Se logra sistemáticamente una dosis de tiroglobulina.

2.Tratamiento hormonal

Los cánceres de cepa vesicular de la tiroides tienen la particularidad de ser dependientes de hormonas frente a la TSH que actúa como un factor de crecimiento en el tejido tiroideo. La administración de TSH Frodeced LT4 ha demostrado una eficiencia en el recidivismo de alto riesgo o el cáncer no curado después del tratamiento inicial. Los beneficios del tratamiento están menos establecidos en los cánceres de buen pronóstico. Los objetivos terapéuticos se plantean en función del equilibrio de riesgo de beneficio porque las huellas prolongadas pueden tener consecuencias cardíacas y óseas, en particular, en mujeres menopáusicas, sujetos frágiles o ancianos.

La tasa de TSH. Se mide seis semanas a dos Meses después del inicio del tratamiento para la adaptación de la dosis. La medición de T4 no tiene interés. La dosis de T3 debe permanecer normal. Una vez que se determina la dosis sustituta o el frenesí, un monitoreo anual o bianual es suficiente.

3. Monitoreo

Las recurrencias ocurren en el 80% de los casos dentro de los 5 años de diagnóstico, pero pueden ser tarde imponente un seguimiento prolongado. El monitoreo se basa esencialmente en el ultrasonido cervical acoplado con el ensayo de tiroglobulina (TG):

° La concentración de la tiroglobulina plasma debe ser indetectable después de la tiroidectomía suplementada por la administración de una dosis de yodo radioactivo. La alta concentración plasmática refleja una enfermedad persistente o recurrente. Durante la evaluación postoperatoria, el TG se mide bajo la estimulación de TSH recombinante para mejorar el rendimiento. Una dosis de anti-tiroglobulina AC se acopla sistemáticamente a la dosificación de la tiroglobulina para eliminar un artefacto (Thyroglin Thyroglin falsamente bajo por interferencia)

° Cervical Ultrasonido después de la tiroidectomía hace posible buscar y caracterizar adenopatías sospechosas. Nivel de cervical Cadenas ganglionares y para garantizar la ausencia de recurrencia local en la cama tiroidea

Las indicaciones de la gammagrafía totoporporal con IODE 131 están limitadas a pacientes de alto riesgo o que tienen AC Anti-Thyroglobulin

El algoritmo de seguimiento se esquematizado La Figura 5

Los pacientes tratados con tiroidectomía total y yodo radioactifet sin fijación cervical adicional, en la gammagrafía post-dosis, se revisan a 6-12 meses para el examen clínico, la ecografía cervical y Un ensayo SERUM TG obtenido después de la estimulación por HRTSH. Los pacientes con ecografía cervical normal y una tasa de TG indetizcable después de los RTT se consideran curados, ya que las recaídas posteriores son muy raras (1% a 10 años). El breve tratamiento ya no es necesario y el LT4 se administra en dosis sustitutas. El seguimiento posterior se basa en una revisión clínica y las determinaciones anuales del TSH suero y TG en tratamiento con LT4.

Cuando el ultrasonido cervical destaca los ganglios sospechosos y persistentes a lo largo del tiempo, se puede hacer una citopunción con el Dosis del TG en el producto PUNTURAL.

Pacientes cuyo TG sigue siendo dosable o aumenta durante el seguimiento debe beneficiarse de una evaluación morfológica complementaria: CERVICO– Toracic, imágenes de resonancia magnética de los huesos. La tomografía por las emisiones de positrones a fluoro-desoxiglucosa (TEP-FDG) ahora se realiza con frecuencia. El plotter se acumula en lesiones agresivas o mal diferenciadas, que generalmente no fijan el yodo radioactivo. El examen permite a toda una imagen corporal que tiene un buen valor de diagnóstico, pero también pronóstico (Figuras 6).

4. Tratamiento de las recurrencias

a. Recurrencias cervicales:

Las recurrencias cervicales se producen en 10 a 20% de los casos. Se encuentran en los ganglios cervicales por el 80% de los casos. La cirugía sigue siendo el mejor tratamiento de las recurrencias locales complementadas por el yodo radioactivo cuando se corrigen estas recurrencias.

b. Metástasis remotas

Metástasis remotas (< 10%) Siéntese principalmente en el nivel de los pulmones y el esqueleto. Están presentes en el diagnóstico en la mitad de los casos y, a menudo, asociados con una recurrencia cervical. Cuando las metástasis son múltiples, el procesamiento de referencia sigue siendo el yodo 131. Es efectivo solo cuando las metástasis están fijando. Las curaciones se obtienen en 1/3 de casos después de las administraciones iterativas, la mayoría de las veces, en temas jóvenes, con metástasis pulmonares pequeñas (Figura 7).

Los cánceres que no se fijan los cánceres de yodo se llaman cánceres refractarios. La quimioterapia se considera ineficiente. La radioterapia solo es paliativa.En caso de metástasis única o amenazadora, la localización se utiliza para tratamientos locales (cirugía de escisión, radiofrecuencia, cementooplastia, radioterapia externa). Cuando las metástasis se difunden y evolucionan, los pacientes pueden beneficiarse de los avances terapéuticos recientes que se dirigieron a las terapias moleculares que hacen estabilizaciones, a veces se extienden, en el 30-50% de los casos al precio de los efectos secundarios significativos. En cualquier caso, es necesario mantener un tratamiento de LT4 a la dosis Frenzy

D. Soporte para cánceres anaplasic

Se manifiestan con mayor frecuencia por un ajuste cervical cervical rápidamente gradual, duradero, adherente, en un sujeto de edad avanzada. El cáncer es más a menudo ya metastásico en el diagnóstico. La cirugía se centra en el diagnóstico histológico y limita el riesgo asfixico. El yodo radioactivo no tiene efectividad. El tratamiento se basa en los protocolos de radio-quimioterapia. El pronóstico sigue siendo muy peyorativo. A veces se observa una remisión en las formas diagnosticadas temprano en el estadio localizado

e. Soporte para los cánceres medulares

Su tratamiento es quirúrgico y la calidad de los gesto inicial afecta el pronóstico. La remisión se obtiene solo en formas sin afectación gangliónica. La invasión del ganglio a menudo está presente en el diagnóstico que impone la limpieza extensa. Esto explica el interés de realizar sistemáticamente una dosis de calcitonina durante la evaluación preoperatoria de un nódulo tiroideo.

El tratamiento tiroxínico se prescribe en dosis sustituivas. El yodo radioactivo es irrelevante.

El monitoreo se basa en la dosis de calcitonina, junto con el ensayo de ACE. Cuando la calcitonina es indiosable, 3 meses después de la cirugía, el paciente está en remisión y debe ser monitoreado por dosis anuales de calcitonina.

Cuando la calcitonina sigue siendo detectable, el paciente está en una enfermedad persistente. La evaluación de ubicación solo debe practicarse para valores de calcitonina > 150 μg / l porque es constante negativo para valores más bajos. Se sospecha que se sospecha una forma metastásica para > 500 μg / l. Las metástasis son más a menudo hepáticas, pulmonares y hueso. El diagnóstico de ubicación se basa en el escáner (hora temprana) o la MRI hepática, el escáner torácico, la RMN del hueso. TEP-FDG es menos eficiente que en otras formas de cáncer de tiroides.

en formas con enfermedad persistente, incluso metastásicas, la evolución puede ser muy lenta. El tiempo de duplicación de calcitonina es un muy buen indicador pronóstico. Cuando sea mayor que 2 años, la supervivencia de los pacientes es comparable a la de la población general, mientras que el pronóstico es muy malo cuando es inferior a 6 meses

El tratamiento de las formas metastásicas se basa en tratamientos locales. (Embolización de quimio de lesiones hepáticas, radiofrecuencia, radioterapia). En formas con ubicaciones diseminadas, la quimioterapia rara vez es efectiva. Las estabilizaciones prolongadas se pueden obtener con la terapéutica seleccionada para la mayoría bajo evaluación

en todos los casos, el diagnóstico de cáncer medular debe llevar a la realización de un estudio genético en busca de una mutación del gen de recuperación. Estas formas están asociadas voluntariamente con la hiperplasia de células C y / o lesiones de varios niveles, pero esto no es constante.

El descubrimiento de una mutación conduce

  • por un lado , para completar el balance general en busca de otras lesiones NEM2. Cualquiera que sea el genotipo, el cáncer medular se observa en el 100% de los casos y hace el pronóstico de la enfermedad, pero su precocidad y su agresión varían según la mutación involucrada. Los otros posibles ataques son feocromocitoma, hiperparatiroidismo, muy rara vez un síndrome malformativo (NEM2B). Las 3 formas principales se presentan en la Tabla 3. En vista de los riesgos quirúrgicos de feocromocitoma desconocido, es prudente llevar a cabo una dosis preoperatoria de derivados metoxilados, en caso de sospecha de cáncer medular.

fenotipo de NEM2

nem2a (60%) cáncer medular tiroidario 100%
feochromocytome 60%
hiperparatiroidismo 5-20%
nem2b (5%) cáncer medular de la tiroides temprana y predicción mala 100%
feochromocytome 50%
MORPHOLPE MARFANOID
ganglioneuromatosis digestivo
fmtc (35%) Cáncer medular tiroidario aislado

/ TD>

100%
  • debe, por otro lado, organizar una investigación familiar en Relacionado que se llevará a cabo como parte de una consulta oncogenética. El descubrimiento de una mutación en un relativo puede llevar a la realización de una tiroidectomía profiláctica, a una edad dependiente del tipo de mutación (relación genotipo-fenotipo)

leyenda de las tablas y cifras

Tabla 1: Clasificación TNM de los cánceres de tiroides

Clasificación del cáncer de tiroides

tumor

t1: < 2 cm, intatiryroid

(t1a < 1 cm, t1b 1 a 2 cm)

t2: 2 a 4 cm, intatiryroid
t3: > 4 cm o mínimo invasión extra-tiroidea

T4: extensión extra-tiroides generalizada

T4A Tela subcutánea, laringe, tráquea, esófago, recurrente,

t4b: invasión pre-vertebral o carótida)

ganglion n0: ausencia de invasión

n1a: Invasión del sector VI

n1b: invasión teteo-cervical o mediastínica

metástasis M0: Ausencia de distancia MEASTASIS
m1: presencia de metástasis remota

Tabla 2: etapas TNM / AJCC

Los estadios TNM / AJCC

< 45 años > 45 años
I todos t, all n, m0 t1, n0, m0
Stage II Todos T, TODOS N, M1 T2, N0, M0
Stadium III NA T3, N0, M0
T1-3, N1A, M0
estadio IV na t1 -3, N1B, M0-1
T4, N0-1, M0-1

Tabla 3: Fenotipo NEM2

nem2 fenotipo

nem2a (60%) Cáncer medular de la tiroides 100%
feochromocytome 60%
hiperparatiroidismo 5-20%
nem2b (5%) Cáncer medular de la tiroides temprana y pronóstico malo 100%
feochromocytome 50%
Morphotos Marfanoid
neuromas submucosa
ganglioneuromatosis digestivo
fmtc (35%) Cáncer medular de tiroides aislado 100%

Figura 1: Supervivencia de los cánceres de tiroides según la etapa de diagnóstico

Figura 2: Predicción de cánceres tiroides Diferenciado dependiendo de la edad

Figura 3: CORTÓN TOTAL DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE YOODINO 131, objetivando un residuo exclusivo cervical correspondiente a un Banal Thyroid Relic

Figura 4: Total de la exploración corporal que muestra múltiples focos de fijación correspondiente a las metástasis hueso

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