Cardiología práctica

Fisiopatología La calcificación vascular se consideró durante mucho tiempo como un fenómeno pasivo asociado con el envejecimiento normal. De hecho, ahora se muestra que esta producción de tejidos de calcio es un proceso activo, íntimamente relacionado con la aterosclerosis e influenciada por factores metabólicos e inflamatorios (1). Estos pueden corresponder, por ejemplo, a la acción de las apolipoproteínas oxidadas y los fosfolípidos en la pared arterial, favorecidos por la dislipidemia. En la diabetes, la hiperglucemia crónica es responsable de la aparición de productos de glicilación avanzados que conducen al desarrollo de mineralización arterial. Por lo tanto, estas calcificaciones son un reflejo de la participación ateromatosa y los factores de riesgo que contribuyen. Aspecto técnico El SC se calcula a partir de un escáner cardíaco no inyectado. Se adquiere durante una sola apnea de 3 a 5 segundos. El examen se puede lograr en menos de 15 minutos (instalación de pacientes y adquisiciones) para una baja irradiación, menos de 1 MSV, sin requerir la inyección del producto de contraste. Las calcificaciones coronarias se cuantifican semi-automáticamente teniendo en cuenta aquellas con una superficie superior a 1 mm2 que tienen una densidad Hounnsfield > 130 uh. El SC corresponde a la suma de los productos de la superficie de cada calcificación multiplicada por su densidad (Figura 1) .Figure 1. Ejemplo de calcular la puntuación de calcio, realizada en un escáner de adquisición sin inyección. Las calcificaciones coronarias se cuantifican semi-automáticamente teniendo en cuenta aquellas con una superficie superior a 1 mm2 que tienen una densidad Hounnsfield > 130 uh. En esta sección, las calcificaciones de la arteria interventricular anterior se representan en verde y las de la arteria circunflex en azul. El puntaje total de calcio es alto, estimado en 1,381 unidades Agatston. ¿Cómo interpretar el SC? Ya sea por estudio anatomopatológico, angiografía coronaria o ultrasonido intracoronal, existe una excelente correlación entre el SC y la gravedad de la afectación ateromatosa coronaria (ubicación y extensión de las placas) (1). En el estudio MESA (estudio multiétnico de la aterosclerosis), la cohorte multicéntrica de 6,814 personas de 45 a 84 años comenzó en 2000, el SC predice la aparición de eventos cardiovasculares independientemente de los factores de riesgo convencionales. Estos resultados son corroborados por varios otros estudios potenciales a gran escala. Con referencia a 5 de las mayores cohortes (poblaciones europeas y estadounidenses), el riesgo de 10 años de desarrollar una enfermedad cardiovascular ateromatoscular es de 1 a 10% para un SC de 1 a 100, de 11 a 20% para un SC de 100 a 400, y > 20% para un SC > 400 (2). Las personas con un riesgo muy bajo, la tasa de eventos es aproximadamente un 0,1% por año. Consistencia clínica concreta El SC debe considerarse como una herramienta para estratificar mejor el riesgo cardiovascular en las poblaciones específicas, lo que puede ayudar en la práctica a: guiar la finalización de complementarios Exámenes La presencia de calcificación coronaria no es sinónimo de isquemia. El SC no es una herramienta de diagnóstico para la enfermedad de la arteria coronaria en pacientes sintomáticos. Por otro lado, puede ser útil para guiar la prescripción de pruebas funcionales, o un COROSCNERN con ciertas poblaciones de pacientes asintomáticos. En las personas diabéticas, la gravedad del SC parece ser un indicador de pronóstico independiente y complementario a otros parámetros, como el control glucémico y la antigüedad de la diabetes. Además, un SC = 0 está asociado con un buen pronóstico (3). ESC y EASD (3) Los expertos no recomiendan la realización sistemática de los exámenes de imágenes para la búsqueda de isquemia silenciosa. Sin embargo, podría reservarse para pacientes diabéticos a un riesgo muy alto, por ejemplo, aquellos con un SC > 400 (3). Esta actitud también podría aplicarse lógicamente a otras poblaciones potencialmente de alto riesgo, como los pacientes jóvenes con antecedentes familiares de enfermedad coronaria o factores de riesgo temprano. Adaptar el tratamiento preventivo SC podría refinar la estimación del riesgo cardiovascular en el objetivo de intensificar el tratamiento en algunos pacientes. , o para evitar su introducción en otros.En el estudio MESA, los participantes cuyo riesgo de desarrollar una patología cardiovascular ateromatoscular a 10 años se estima entre el 7,5% y el 20% de acuerdo con los criterios clásicos para las recomendaciones de los Estados Unidos de 2013, un SC = 0 está asociado con las tasas de eventos más bajos (sobre 4.5%) por debajo del umbral seleccionado para realizar el tratamiento de la mancha (7,5%). A la inversa, cuando la estimación está entre 5 y 7,5%, un SC > 0 está asociado con una tasa de eventos por encima del umbral más allá de la cual un tratamiento por estatina parece beneficioso. El SC no tiene ningún interés en pacientes con edad promedio con un riesgo de > 20% (1). Las conclusiones similares se deducen utilizando las recomendaciones del ESC 2016 (4). Respecto a la prescripción de una dosis baja de aspirina, siempre de acuerdo con la cohorte MESA, el riesgo de complicaciones hemorrágicas excede la de una patología cardiovascular ateromatoscular cuando el SC = 0, por otro lado, sería beneficioso, independientemente de los factores de lo convencional. Riesgo, para pacientes con un SC > 100 (1) ¡Tener un impacto de comportamiento (para pacientes, pero también para los cuidadores!) Sensibilización del daño arterial asociado con la representación visual y concreta de La patología parece despertar una gestión más activa de los factores de riesgo, ya sea en el médico o del paciente. El estudio de Eisner (5) (2,137 voluntarios) mostró que las personas que se beneficiaron de un SC tuvieron, 4 años después, una mejor evolución de sus factores de riesgo, como la presión arterial, el nivel de colesterol LDL, la circunferencia abdominal y la puntuación de Framingham. También se muestra que la tasa de iniciación y persistencia de los requisitos de procesamiento preventivo es mayor cuando se resalta un SC > 0. Un soporte para los pacientes de acuerdo con la estrategia guiada por el SC sería «rentable»? El aspecto médico económico fue evaluado por varias simulaciones, particularmente en los estudios de Rotterdam, MESA y FHS. Las metodologías utilizadas y las conclusiones son muy dispares. Sin embargo, un análisis reciente muestra que no existe una mejora pronóstica significativa utilizando el SC para guiar el procesamiento a largo plazo por Statin en comparación con las recomendaciones 2013 ACC / AHA (6). Sin embargo, menos pacientes serían tratados con Statin si se usaba el SC. Estos resultados resaltan la complejidad de la evaluación de una estrategia de detección, que no se limita al aspecto económico, sino también a múltiples parámetros, como las consecuencias del consumo a largo plazo de tratamiento a pacientes asintomáticos, potencialmente una fuente de efectos secundarios. Qué son las recomendaciones que las recomendaciones de los Estados Unidos ACC / AHA de 2019 sobre la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (7), han conservado una indicación de la Clase IIA, B, para los adultos considerados en intermediario de riesgo para desarrollar una enfermedad cardiovascular ateromatosa a 10 años (≥ 7,5% en < 20%) o adultos de bajo riesgo (5% en < 7.5%), si la decisión de iniciar el tratamiento preventivo (para Ejemplo de una estatina) sigue siendo equívoco. La Sociedad de Tomografía computarizada cardiovascular (2017) (8) va más allá, reteniendo la indicación de los pacientes entre 40 y 75 años con un riesgo estimado entre 5 y 20% o aquellos con bajo riesgo, menos del 5%, pero con otros incentivos tales Como la presencia de antecedentes familiares de la enfermedad de la arteria coronaria temprana. Los expertos ESC creen que el SC se puede considerar como un modificador en la evaluación de riesgos cardiovascular (Recomendaciones de prevención de enfermedades cardiovasculares de IIB, B, 2016) (4), especialmente para los pacientes en riesgo. Puntuación estimada alrededor del 5-10%. En general, las reservas emitidas por las sociedades académicas están vinculadas (i) a la posibilidad de una participación coronaria significativa sin calcificación, (ii) irradiación, (iii) el costo de la prescripción de esta tecnología a gran escala y iv) el ensayo aleatorizado que demuestra el ensayo aleatorizado. El interés de una estrategia que utiliza el SC sobre la disminución en el número de eventos cardiovasculares. En la práctica. Una puntuación de calcio es considerar para los pacientes: – en riesgo provisional (5 a 20% a 10 años para el puntaje ACC / AHA, 5- 10% para la puntuación ESC). Si el riesgo se reclasifica lo más bajo por un SC = 0, una estatina no sería necesaria. En el caso de SC > 0 y un fortiori > 100, sería considerar un tratamiento por mancha; – a bajo riesgo (< 5%), pero teniendo un historial familiar de coronaropatía temprana; – diabéticos del tipo asintomático 2; – no observador.Un SC positivo tiene un impacto de comportamiento demostrado; – intolerantes a las estatinas. Un SC = 0 sería menos exigente sobre los objetivos del saldo de los lípidos. Si no se indica una puntuación de calcio: – en caso de síntomas o patología aguda. Es más un pronóstico que la herramienta de diagnóstico; – para pacientes de bajo riesgo o alto riesgo (incluidos los pacientes en prevención secundaria).

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *