La prueba de esfuerzo en Cardiología, ¿para quién? Por qué ? ¿Cómo?

La prueba de esfuerzo es uno de los exámenes clave del diagnóstico de cardiología. Hay muchas indicaciones que subdividiremos en dos categorías amplias: indicaciones relacionadas con la enfermedad coronaria y las indicaciones no coronarias. Abordemos en esta primera parte las indicaciones relacionadas con la enfermedad coronaria. La prueba de esfuerzo es actualmente el examen de referencia en el diagnóstico de la enfermedad coronaria. Sus principales indicaciones son:

• Detección de la participación coronaria en caso de síntomas compatibles con la angina pectorica (por ejemplo, el dolor retrosternal que se produce durante un esfuerzo)

• Detección de la participación coronaria en presencia De los factores de riesgo para una enfermedad coronaria con una sintomatología evocadora de la participación cardíaca (implementación de la disnea)

• Estación de riesgo en el curso de un síndrome coronario agudo

• detección en pacientes coronarios con o sin sintomatología de caña de angor o equivalente.

El principio del esfuerzo es simple. Cuando un territorio de miocardio se alimenta con una arteria estenótica, el flujo sanguíneo no puede aumentar de tal manera que cumpla con la demanda de miocardio de nutrientes de oxígeno al esfuerzo. Este debatencia entre las contribuciones y las necesidades es responsable de la isquemia en el territorio nutrido por la arteria estenótica. Isquemia miocárdica Primeros resultados en anomalías metabólicas, luego se produce una alteración de la relajación de la miocárdica (función diastólica), seguida de una alteración de la contracción (detectada en la ecografía de estrés por ejemplo). Luego, las anomalías eléctricas (detectadas por el ECG durante el esfuerzo de esfuerzo) y finalmente el dolor del cofre angina.

El propósito de la prueba de esfuerzo es aumentar el trabajo cardíaco y la frecuencia cardíaca y, por lo tanto, el consumo de oxígeno del miocardio y revelando una isquemia que resultará en modificaciones eléctricas. (ECG).

La prueba de esfuerzo es una prueba funcional que es decir, que resaltará las consecuencias de la estenosis (isquemia). Se opone a los exámenes de imágenes (escáner coronario, por ejemplo) que visualice directamente la presencia de estenosis coronaria, pero no proporciona información sobre las consecuencias funcionales de esta estenosis.

Cuando se evoca la realización de un esfuerzo, varios Se deben hacer preguntas.

– ¿Hay contraindicaciones en el examen? Por ejemplo, una angina inestable, pericarditis, trastornos de ritmo incontrolados, trastornos iónicos … hipertensión …. ?

– ¿Cuál es el propósito del examen? Proyección de enfermedades coronarias o pacientes coronarios Si hay isquemia miocárdica en virtud del tratamiento o isquemia miocárdica en el Absoluto, esto puede explicar la elección de realizar el examen con el tratamiento antiestoroso o sin el tratamiento. Angoreo.

– ¿El paciente es capaz de hacer un esfuerzo físico? Las razones ortopédicas (osteoartritis, prótesis de rodilla …), respiratoria (EPOC …), vascular (claudicación intermitente …), neurológica (hemiplegia …) pueden reducir la capacidad del esfuerzo del paciente. Por lo tanto, se propondrá un estrés farmacológico (ver más abajo).

– ¿Se interpretará el electrocardiograma? Un bloque de rama izquierdo, un ritmo eléctrico (fabricante de ritmos), por ejemplo, hacer el electrocardiograma uninterpretable. Una técnica de imagen complementaria (ultrasonido o escintigrafía) será asistente además del esfuerzo.

En la práctica, después de un examen clínico, una anamnesis, incluidas las razones del examen, antecedentes y medicamentos, electrodos (que representan el 12 Los derivados del electrocardiograma) se colocan en el torso del paciente. Permitirán seguir la trama durante el esfuerzo. También se instala un monitor de presión arterial para el seguimiento de la presión arterial durante el examen. El esfuerzo se realizará con mayor frecuencia en una bicicleta (cicloergómetro) o el paciente tendrá que pedalear contra una carga creciente expresada en vatios. La carga generalmente aumenta en 20 vatios / minuto (hay varios protocolos). Una alternativa es pedirle al paciente que se ejecute en una alfombra cuya pendiente y velocidad aumenten gradualmente.

Los 2 tipos de ejercicio no son equivalentes. En una alfombra, el paciente lleva su propio peso mientras está en la bicicleta, está sentado y, por lo tanto, no usa su peso durante el esfuerzo. En Europa, es principalmente la bicicleta que se usa mientras que en los Estados Unidos es la alfombra que prevalece.Finalmente, también hay ergómetros de brazo (el paciente activa el pedal con los brazos) que se puede usar en algunos casos donde el paciente no puede realizar un esfuerzo con las piernas.

El esfuerzo continúa hasta llegar La frecuencia cardíaca máxima definida de acuerdo con la edad del paciente, el agotamiento o uno de los criterios de tope (por ejemplo, un desplazamiento o un cambio en el electrocardiograma, las perturbaciones del ritmo, una hipotensión o hipertensión …). La interpretación del electrocardiograma se basa en las modificaciones del segmento ST durante el esfuerzo (Figura 1). Un conjunto de 1 mm del segmento ST se considera un signo de isquemia miocárdica, pero también se tienen en cuenta otros elementos para la interpretación de la prueba de esfuerzo: la aparición del dolor precordial durante el esfuerzo, la capacidad física (carga admitida), la adaptación. de la presión arterial durante el esfuerzo, aparición de trastornos del ritmo …

La sensibilidad y especificidad de la prueba de esfuerzo para la detección De la enfermedad coronaria son 70 y 77% respectivamente. Por lo tanto, la interpretación de los resultados también se basará en el riesgo de probabilidad de enfermedad coronaria en el paciente (por ejemplo, un hombre, fumador y diabético de 50 años de edad tiene riesgo de enfermedad coronaria más alta que la de una mujer joven de 25 años sin factor de riesgo).

Se puede agregar una técnica de imágenes a la prueba de esfuerzo, el objetivo es:

• para aumentar la capacidad de diagnóstico del examen;

• Localice y cuantifique las zonas isquémicas;

• Permitir un diagnóstico en caso de ECG no interpretable.

Las indicaciones principales de las técnicas de imagen son:

• ECG no interpretable (BBGC) o interpretación dura (HVG);

• Un dolor angeous con una probabilidad intermedia o alta de ser coronaria,

• Pacientes asintomáticos con muchos factores de riesgo;

• pacientes coronarios conocidos con nueva sintomatología o que requieren una nueva evaluación.

Las técnicas de imágenes que se pueden adjuntar a la prueba de esfuerzo son la ecografía y la escintigrafía de miocardio.

ultrasonido es una imagen de contracción, es decir, que la isquemia miocardial resultará en una disminución o ausencia de contracción. En el territorio de miocardio alimentado por la arteria estenótica. En la práctica, se lleva a cabo un ultrasonido en reposo y durante diferentes etapas del esfuerzo con una imagen realizada durante el máximo esfuerzo. Las imágenes tomadas en reposo se comparan con las imágenes adquiridas durante el máximo esfuerzo. Un deterioro de la contracción en una pared miocárdica firma la presencia de isquemia en la arteria coronaria que complementa este territorio. La sensibilidad para la detección de la enfermedad coronaria es de ± 80-85% y la especificidad ± 84-86%.

La gammagrafía es una imagen de infusión. Un trazador de medicina nuclear, Technetium Sessamibi o Thallium se inyecta al final del esfuerzo. La distribución del trazador es proporcional al flujo sanguíneo en la arteria. Un área del miocardio nutrido por una arteria estenótica recibirá menos trazador. Cuando se enciende debajo de la cámara, se usa para analizar la señal emitida por el miocardio, la ausencia de un trazador se imaginará como un «agujero». Se realizará una segunda imagen «en reposo» para analizar la distribución del trazador en reposo. La comparación de imágenes de descanso y esfuerzo permite el diagnóstico de isquemia. La sensibilidad para la detección de la enfermedad coronaria es de ± 85-70% y la especificidad de ± 70-75%.

En la práctica, ambas técnicas tienen ventajas y desventajas, sino que pueden considerarse equivalentes para el diagnóstico de la enfermedad coronaria. .

Para los pacientes que no pueden hacer un esfuerzo físico, se puede proponer el estrés farmacológico. Se pueden usar dos tipos de agentes farmacológicos con diferentes modos de acción. Por un lado, el dipiridamol o la adenosina son especificaciones de vasodilatadores de arterias coronarias saludables: crean un «vuelo coronario» de los territorios estenóticos hacia los sanos territorios que conducen a la isquemia. Actúan sobre la infusión. Para maximizar su eficiencia, es necesario eliminar el café / té tomando 48 horas antes del examen.

Por otro lado, la dobutamina utilizada en una dosis creciente aumentará la frecuencia cardíaca, la contracción y el consumo de miocardio. Oxígeno que conduce a la isquemia en los territorios depositados por una arteria coronaria estenótica. El uso de dobutamina, requiere la parada del bloqueador B y los retardadores anti-cálicos al menos 48 horas antes del examen.Estos agentes farmacológicos todavía están acoplados a una técnica de imágenes: ecografía, escintigrafía y imágenes o escáneres de resonancia magnética más recientemente. Las asociaciones más utilizadas son el ultrasonido de estrés bajo la dobutamina y la escintigrafía o el ultrasonido de la dipiridamola de estrés.

Finalmente, la prueba de esfuerzo también tiene muchas indicaciones fuera de la enfermedad coronaria, algunas de las cuales. -Unes se enumeran a continuación:

• Insuficiencia cardíaca: la prueba de esfuerzo acoplada a una medida del consumo de oxígeno (V02MAX) a un valor pronóstico en la insuficiencia cardíaca;

• Evaluación de los trastornos del ritmo: Paciente quejándose de palpitaciones, trastornos del ritmo , buscando la aparición de arritmias: tachycardia supra ventricular, fibrilación auricular … arritmias ventriculares;

• Evaluación del trastorno de la conducción: bloqueo auricular del primer y segundo grado, bloqueo a atrioventricular completo …;

• Comportamiento de evaluación de un estimulador cardíaco o desfibrilador en el esfuerzo;

• Evaluación de valvulopatías: severidad de los síntomas (DY SPNÉ en el menor esfuerzo) Impacto hemodinámico de la valvulopatía (ultrasonido del esfuerzo), evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica …;

• Balance de cardiomiopatías hipertróficas: adaptación al esfuerzo;

• Revalidación cardíaca posterior a la cirugía;

• Evaluación de la capacidad física: por ejemplo, en pacientes con enfermedad cardíaca congénita o en el contexto de la medicina deportiva o en el ejercicio de una actividad profesional (bomberos).

Conclusión

La prueba de esfuerzo en múltiples usos de la cardiología, pero su función principal sigue siendo la detección de la enfermedad coronaria.

correspondencia

pr. Agnès Pasquet
Clínicas de Saint-Luc University
Cardiología

Miembros del Comité, Raymond J Gibbons, Gary J Balady, J Timothy Bricker, Bernard R Chaitman, Gerald F Fletcher, Victor F Froelicher, Daniel B Mark, Ben D McCallister, Aryan N Misoss, Michael G O’Reilly, William L Winters JR, Miembros del Grupo de Trabajo, Raymond J Gibbons, Elliott M Antman, Joseph S Alpert, David P Faxon, Valentin Fuster, Gabriel Gregoras, Loren F Hiratzka, Alice K Jacobs, Richard O Russell y Sidney C Smith ACC / AHA 2002 Directriz Actualización para las pruebas de ejercicio: Artículo de resumen Un informe del Colegio Americano de Cardiología / Fuerza de Tareas de la Asociación de Corazón Americana sobre las Directrices de la Práctica (Comité para actualizar las Directrices de Pruebas de Ejercicio de 1997) JACC 2002, 40; 8: 1531-1540 .
abierto en pubmed

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