todos los IECs valen la falta de insuficiencia cardíaca en FEVG alterados?

Se considera a menudo que el efecto beneficioso de los IETS en la insuficiencia cardíaca (IC) en la fracción de la expulsión del ventrículo izquierdo (FEVG) alteró Es un efecto de clase, y que todos los IECs son equivalentes en esta indicación. Esto es en cualquier caso lo que aprendí durante mi Externat, y luego confirmó durante mi Internet o el DIU de cuidar la insuficiencia cardíaca. Por otro lado, no hay efecto de clase para los betobokers o antagonistas de los receptores de angiotensina 2. Por lo tanto, ¡debe pagarse a la molécula que usamos para apoyar a nuestros pacientes con ‘un IC con modificación FEVG?

A Pequeña fisiopatología y farmacología

Werner et al, drogas 2010
(Ace: Enzima de conversión de angiotensina; AECI: IEC; ARB: ARA2; DRI: INTERIOR DIRECTO DE RENINA)

El angiotensinógeno secretado por el hígado se esconde en Angiotensin 1 por la renina, luego en Angiotensin 2 por la enzima de conversión (ECA). La angiotensina 2 estimula la síntesis de aldosterona. El resultado general de la activación del sistema de renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es el aumento de la retención de hidrostain y el volumen intravascular (aumento de la precarga cardíaca) y la estimulación de la vasoconstricción (aumento del cargamiento posterior cardíaco). La SRAA inicialmente compensa la caída en el flujo cardíaco y la presión de infusión secundaria al IC. Sin embargo, es rápidamente alterado al aumentar el trabajo de miocardio. A nivel miocárdico, la angiotensina II promueve, particularmente en el infarto posterior, la remodelación ventricular, el proceso complejo que involucra cambios genéticos, moleculares y celulares a nivel de cardiomiocitos e intersticio y, gradualmente, lo que resulta de las alteraciones estructurales y funcionales del miocardio.

El efecto beneficioso de los IECs pasa a través de una inhibición de la conversión de la angiotensina 1 en la angiotensina 2, lo que resulta en una disminución en las resistencias arteriales periféricas. A diferencia de otros tratamientos de Vasodilator, el tratamiento IEC no implica taquicardia compensatoria. De hecho, la angiotensina 2 estimula la actividad simpática, y el tratamiento con IEC disminuye efectivamente la concentración plasmática en noredrenalina. En el plano hemodinámico, el tratamiento con IEC permite reducir las presiones ventriculares a la izquierda y pulmonar, para reducir el trabajo cardíaco y aumentar el índice cardíaco (consulte, por ejemplo, aquí o aquí). No hay taquifilaxis bajo tratamiento con IEC, y parece que algunos pacientes incluso ponen varios meses antes de aprovechar al máximo el tratamiento. Los IECS también tienen múltiples efectos celulares, lo que hace posible combatir la apoptosis, la fibrosis y la hipertrofia miocárdica.

Recuerde que la ECA garantiza la degradación de Bradykinine. Los IECs previenen esta degradación y aumentan la tasa de circulación de Bradykinine. Por lo tanto, es que conducen a sus efectos secundarios más comunes: tos y angio edema. Sin embargo, Bradykinine promueve la vasodilatación arterial y la relajación miocárdica y mejora la contracción de miocardio (lea aquí). Por lo tanto, parte de los efectos beneficiosos de IEC podría pasar por el aumento de la bradiquinina circulante. Angiotensin 2 Los antagonistas del receptor no actúan en el camino de Bradykinin, lo que podría explicar en parte su menor eficiencia en IC.

¿Qué dicen las sociedades aprendidas?

La Sociedad Europea de Cardiología, Si no dice claramente limitar la elección de IEC, menciona las menciones en sus recomendaciones de 2016 como 5 moléculas (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril) (Regreso en otro boleto en el caso particular de Lisinopril). Las recomendaciones del agradable inglés publicado a fines de 2018 se basan en la «Sentencia clínica» del profesional para elegir la molécula, y la actualización 2017 de las recomendaciones de los Estados Unidos no es más precisa.

IEC recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología

¿Por qué evocar un efecto de clase?

Tuve problemas para encontrar el origen de la idea de que todos los IECS serían equivalentes a apoyar el IC en FEVG alterado.Parece que se remonta a un metanálisis publicado en 1995 y la recopilación de los resultados de los estudios, publicados o no, habiéndose enfocado en el efecto de los IECI en comparación con el placebo en el IC en FEVG alterado, fuera del contexto de post-inmediato infarto; La cuota más grande que está representada por Enalapril debido a los estudios de consenso y tratado de solvd (47% de los pacientes). La conclusión de los autores es la siguiente:

«Esta descripción general de 32 ensayos controlados aleatorios en 7.105 pacientes con CHF sintomático claramente indican que el tratamiento con inhibidores de la ECA reduce los inhibidores El riesgo de muerte y hospitalización para CHF. Los resultados generales de la mortalidad se consisten con los de dos ensayos principales, solvd y consenso. Aunque se observaron reducciones estadísticamente significativas en la mortalidad, se observaron efectos direccionales similares con varios otros agentes. Desde el Las reducciones de la mortalidad y el punto final combinado de la mortalidad y los hospitales para CHF parecen estar consisten entre los diversos inhibidores de la ECA, esta sugerencia la probabilidad de un efecto de clase de los inhibidores «.

Veamos los resultados en la mortalidad total. Vemos dos cosas. Por un lado, se realizaría la ganancia total de la mortalidad en los primeros 3 meses de tratamiento; Más allá, ya no parece ser una diferencia, pero el número de estudios con un seguimiento prolongado es débil (mientras hablamos de una enfermedad crónica). Pero sobre todo, lo que digan los autores, solo el captopril o enalapril muestran una mejora en la mortalidad total. Para todas las demás moléculas, las correas de intervalo de confianza se enderezadas 1. Le permito que se vea en el artículo los datos sobre la mortalidad criterio y la hospitalización de la insuficiencia cardíaca que son del mismo orden …

Si lees en Detalle Este metanálisis y usted se refiere a los estudios citados, verá que la calidad de algunas hojas se desea que se desee. Y para recopilar malos estudios, obtenemos un mal análisis. Sin embargo, parece que este documento basa el concepto actual del efecto de clase IEC en el IC. Estudios de mortalidad de calidad, todavía hay …

Los estudios fundadores

Al fundar estudios, estoy hablando de los cinco estudios mortales que fundaron el uso de IECS en el IC en FEVG alterado Me hice cargo de una mesa las características de estos estudios. Lamentablemente no se encuentra información en las publicaciones originales. Aunque ella fueron los primeros estudios de mortalidad (¡el criterio principal es la mortalidad total!) La transcripción de los resultados no está a la altura de los estándares actuales, y no hay materiales adicionales.

IEC de estudios de mortalidad en el IC

consenso y tratamiento de solvd se han realizado con Enalapril. Estos son los únicos que han incluido pacientes que no estaban necesariamente en el infarto posterior. En consenso, los pacientes, obligatoriamente en la Etapa IV de NYHA, tuvieron que tener más de dos meses de un posible infarto de miocardio, y solo el 47% tenía un historial de necrosis miocárdica. En el tratamiento de solvd, el 65% de los pacientes tenían un historial de infarto de miocardio, y el tiempo mínimo entre el evento e inclusión fue de un mes. Los otros tres estudios (ahorran con captopril, aire con ramipril y rastreo con tandeolapril) se realizaron específicamente en pacientes post-infart, introduciendo tratamiento desde el 3er día. Los cinco estudios demuestran una superioridad de tratamiento con IEC en comparación con la mortalidad total de PLABO.

Antes de consenso, la mortalidad anual en CI podría alcanzar el 50%. Tenga en cuenta las tasas de control del control de armas de estos estudios, con en particular en el consenso, que ha incluido pacientes particularmente graves, una mortalidad a los 6 meses del 44% … El tratamiento se basa en el momento casi exclusivo en diuréticos y digital ( La digoxina ya estaba haciendo, a mediados de la década de 1980, el objeto de debate sobre su utilidad o en el paciente en ritmo sinusal, o en el coronario, o en asalto crónico, la molécula no se evaluó en un ensayo clínico …).

Los autores son, tan pronto como la mortalidad total disminuye debido a una disminución de la mortalidad por falla cardíaca, pero que los IECS no parecen tener una influencia importante en la mortalidad por trastorno rítmico. El aumento de la actividad simpática en la insuficiencia cardíaca y su carácter peyorativo (existe una correlación entre el aumento de la tasa de circulación norinal y la mortalidad), ya se conoció en el momento del consenso.A medida que la angiotensina 2 estimula la actividad simpática, y que se le había mostrado una disminución en la concentración en la norrenalina en tratamiento con IEC, se esperaba que los IECS también actuaran sobre el componente rítmico de la mortalidad. Algunos visionarios encontrarán otra solución, contra-intuitiva en ese momento …

También señalan que más allá de la disminución de la mortalidad total, el uso de hospitalizaciones disminuye por debajo de la IEC. Después del consenso, el protocolo de estudio posterior permitirá, en caso de demasiada agravación del IC, para dar a los pacientes una IEC además de la tableta (placebo o IEC) en estudio. Los autores de GUARDE están analizando cómo los pacientes que requieren la adición de una IEC

  • son menos en el grupo Captopril
  • tienen un mayor riesgo de mortalidad,
  • El pronóstico de los pacientes que se agregan a un IEC es mejor si previamente en el grupo Captopril.

El metanálisis que contiene los datos individuales de 4 de estos 5 estudios (el consenso no está incluido, probablemente porque es un estudio un poco aparte en la razón de la severidad particularmente importante de los pacientes y Seguimiento más corto que para otros estudios), publicado en 2000 hace posible aclarar ciertos elementos. Por un lado, la ganancia en términos de mortalidad total apareció a partir de las primeras semanas de tratamiento y continúa a largo plazo, sin aumentar necesariamente con el tiempo. Por otro lado, la ganancia existe cualquiera que sea la severidad de la degradación de la FEVG, aunque parece que los pacientes con la disfunción ventricular izquierda más importante pueden beneficiarse del tratamiento.

Puntos finales de acuerdo con el FEVG
Flather et al. Lanceta. 2000

Los autores han calculado el interés de la CIE de los datos de este metanálisis. La reducción total absoluta de la mortalidad total es del 6% (reducción relativa del 25%) durante un tratamiento de 2,5 años en promedio. Lo que se devuelve a una muerte evitada para 15 pacientes tratados durante 30 meses. El efecto general de la IEC es quizás sea aún más importante si tiene en cuenta que en consenso, el procesamiento de 6 pacientes durante 6 meses se permite evitar la muerte …

¿Qué molécula elige?

Vamos a resumirnos. El concepto de efecto de clase que motiva la prescripción de cualquier IEC se basaría en un meta-análisis de 1995 que considere que una tendencia estadísticamente no significativa hace posible poner un concepto de esta importancia. Por otro lado, tenemos 4 moléculas que han demostrado, en ensayos clínicos aleatorios, doble ciego, contra la eficiencia de placebo en términos de disminución en la mortalidad total.

Entre los IECs estudiados, algunos son mejores que otros? La ECA existe en dos formas: circulando por un lado, y endotelial en el otro; Esta última forma puede circular bajo la acción de una carboxipeptidasa. Es la forma de tejido que probablemente sea responsable en una forma predominante del metabolismo de la angiotensina 1. Los IEC se diferencian por su afinidad por la ECA del tejido: Ramipril y el Trandolapril tienen una alta afinidad de los tejidos y, por lo tanto, un alto grado de eliminación de la actividad. de la ECA del tejido, a diferencia de Enalapril y Captopril. Por lo tanto, la efectividad de lo primero podría ser superior a pesar de una acción equivalente en la ECA circulante. Esta diferencia en la afinidad es más interesante, ya que la propia miocardia sintetiza la enzima de conversión, especialmente porque es defectuosa, y que la alta afinidad del tejido IEC podría ser más efectiva en la remodelación. Sin embargo, ninguna diferencia clínica neta nunca se ha destacado de acuerdo con el grado de afinidad de la IEC, y ningún estudio clínico robusto nunca ha sido (y probablemente nunca) realizado para comparar, en términos de mortalidad, dos IEC entre ellos en el IC.

Mi opinión personal es que, para asegurarse de obtener ganancias a nuestros pacientes, tanto como se limitará a las moléculas probadas en estudios clínicos, a saber, captopril, enalapril, ramipril y trandolapril (tenga en cuenta que Todavía no he mencionado lisinopril …). Captopril apenas se usa debido a su dosis: 3 Jacks por día es una restricción significativa, especialmente en pacientes que normalmente no tienen esa clase terapéutica en su tratamiento.Si uno es un poco extremista, podríamos restringir al ENALAPRIL el apoyo de un IC por enfermedad cardíaca no química, ya que todas las otras moléculas se han probado solo en post-infartus … aunque ampliamente usadas y que tienen un AMM en esta indicación, Creo que el uso de perindopril es evitar, en ausencia de estudios de mortalidad en pacientes con una alteración de la FEVG … no que la molécula sea necesariamente ineficaz, sino porque tenemos otras moléculas que se sabe que son efectivas.

y en pacientes asintomáticos?

Los estudios incluían en casi todos los casos de pacientes con FEVG menos del 40% y signos y síntomas de IC. Solo el estudio guardado incluyó pacientes asintomáticos, teniendo una alteración de la FEVG en los días siguientes a un infarto de miocardio. Los datos de subgrupos muestran que los pacientes en clase NYHA, parece que me benefician del tratamiento tanto como los pacientes en clase II o más, incluso para la mortalidad total. En estudios que analizaron el efecto de la IEC en el Post-infarto independientemente de FEVG (ISIS 4, GISSI 3, CCS, etc …, en los que no me detendré), el beneficio del tratamiento es más importante en caso de alteración de El FEVG solo en pacientes en FEVG normal.

Aparte del caso particular de post-infarto, solo el estudio de prevención de Solvd nos trae reflexión. Es un estudio en pacientes con un FEVG menos del 35%, asintomático o paucisimomático (2/3 están en clase I de NYHA, el resto en Clase II). Como en el tratamiento de solvd, la titulación fue de 2,5 mg 2x / d a 10 mg 2x / día. Después de un seguimiento de 37 meses, tomar Enalapril no tiene efectividad sobre la mortalidad total o cardiovascular. Por otro lado, la toma de ENALAPRIL reduce significativamente el riesgo de desarrollar un IC sintomático o ser hospitalizado por primera vez para IC (RRR -36% y -37% respectivamente). SolVD-Prevention ha sido un problema: la mortalidad total es «la hipótesis principal», el desarrollo de la IC una «hipótesis subsidiaria»; Se cree que el criterio principal es un criterio combinado, pero nunca se especifica la definición exacta del criterio primario del estudio, y resulta que este estudio puede ser neutral …

en 2003 Se publicará en la lanceta el resultado de un monitoreo de 12 años que muestre este tiempo un efecto positivo en la mortalidad total (42,3% de mortalidad en el grupo de ENALAPRIL contra 48.2% en el grupo placebo; RRR 16%). Al final del 11 de seguimiento, la esperanza de vida se incrementa en 9 meses; El NNT es aproximadamente 17. El análisis muestra que las curvas de mortalidad difieren significativamente del tercero al cuarto año.

En el paciente con la alteración asintomática de la FEVG, la prescripción de IEC es posiblemente beneficiosa, pero en una expiración más prolongada que en el paciente sintomático. Tal vez porque la activación del sistema de renina-angiotensina es más baja en este caso.

Conclusión

Los IECs son el primer pilar del soporte moderno de L ‘IC. Disminuyen sustancialmente la mortalidad total de una patología grave y que fue rápidamente fatal hace 30 años.

Difícil de decir si un efecto de clase. La única forma de saber que un IEC no puede demostrar eficiencia en la gestión de IC en FEVG alterada. Pero es probable que no haya más estudio de morbilidad con esta clase terapéutica.

Mi visión de este tratamiento es que

  • a cualquier paciente sintomático que tiene un FEVG menos de 40 El% debe beneficiarse del tratamiento de IEC. No lo hagas es una pérdida inadmisible de la suerte. Podemos reemplazar la IEC en otra cosa en caso de intolerancia, pero el IEC es el procesamiento de primera línea.
  • Es mejor limitarse a las moléculas que han mostrado eficiencia durante el curso. Ensayos aleatorios contra placebo: captopril, enalapril, ramipril y trandolapril. ¿Por qué usar las moléculas para las que no tenemos datos robustos?
  • se limitará a Enalapril en caso de enfermedad cardíaca no isquémica, y reservar pacientes con captopril, ramipril y trandolapril con enfermedad cardíaca isquémica? Personalmente, utilizo ENALAPRIL, especialmente en caso de enfermedad cardíaca deshabilitada. En caso de enfermedad cardíaca isquémica, tengo una preferencia por el Trandolapril, debido a sus propiedades farmacodinámicas (incluso si, una vez más, no se ha informado una traducción clínica clara) (y no modifico el tratamiento con IEC. Tolerado en este único argumento ).
  • El tratamiento con IEC de un paciente que tiene una alteración asintomática de la FEVG parece relevante para mí, especialmente si el paciente es joven, porque el beneficio parece ser largo. Enalapril es la única molécula que se ha probado en pacientes con ataques no desabrochados, y durante una duración muy prolongada. Es en mi opinión, la molécula se prefiera

lo esencial, sin embargo, es que el paciente tiene un IEC; Elija el que conoce …

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