A proba de esforzo en Cardioloxía, para quen? Por que? Como?

A proba de esforzo é un dos exames clave do diagnóstico de cardioloxía. Hai moitas indicacións que subdividemos en dúas grandes categorías: indicacións relacionadas coa enfermidade coronaria e as indicacións non coronarias. Respondemos nesta primeira parte as indicacións relacionadas coa enfermidade coronaria. A proba de esforzo é actualmente o exame de referencia no diagnóstico de enfermidade coronaria. As súas indicacións principais son:

• Detección de participación coronaria en caso de síntomas compatibles con angina pectorical (por exemplo, dor retrosternal que se producen durante un esforzo)

• Detección de implicación coronaria na presenza de factores de risco para unha enfermidade coronaria cunha sintematoloxía evocativa de implicación cardíaca (exampled Dyspnea)

• Estación de risco no curso dunha síndrome coronaria aguda

• Proxección en pacientes coronarios con ou sen ángulo de sintomatoloxía de angor ou equivalente.

O principio do esforzo é sinxelo. Cando un territorio miocárdico é alimentado por unha arteria estenótica, o fluxo sanguíneo non pode aumentar de tal xeito que satisfaga a demanda de miocardio de nutrientes de osíxeno ao esforzo. Esta debalancia entre as contribucións e as necesidades é responsable da isquemia no territorio alimentada pola arteria estenótica. Isquemia Myocardial Primeiro resulta en anomalías metabólicas, entón unha alteración da relaxación do miocárdico (función diastólica), seguida dunha alteración da contracción (detectada en ultrasóns de estrés, por exemplo), entón ocorre as anomalías eléctricas (detectadas polo ECG durante o esforzo de esforzo) e finalmente a dor do peito angina.

O obxectivo da proba de esforzo é aumentar o traballo cardíaco e a frecuencia cardíaca e, polo tanto, o consumo de osíxeno do miocardio e revelar unha isquemia que resultará en modificacións eléctricas (ECG).

A proba de esforzo é unha proba funcional que é dicir que destacará as consecuencias da estenosis (isquemia). Oponse aos exames de imaxe (escáner coronario por exemplo) que visualiza directamente a presenza de estenosis coronaria pero non dá información sobre as consecuencias funcionais desta estenosis.

Cando a realización dun esforzo é evocado, varios Deben solicitarse preguntas.

– ¿Hai contraindicacións no exame? Por exemplo, unha angina inestable, pericarditis, trastornos de ritmo incontrolada, trastornos iónicos … Hipertensión … ?

– Cal é o propósito do exame? Selección para enfermidade coronaria ou enfermos coronarios se hai isquemia miocárdica baixo tratamento ou isquemia miocárdica no absoluto, isto pode explicar a elección de realizar o exame co tratamento anti-angorous ou sen tratamento angoreous

.. – É o paciente capaz de facer un esforzo físico? Motivos ortopédicos (osteoartritis, prótese de xeonllo …), respiratorio (copd …), vascular (intermitente claudicación …), neurológica (hemiplexia …) pode reducir a capacidade do esforzo do paciente. Propuxarase o estrés farmacolóxico (ver a continuación).

– Será interpretado o electrocardiograma? Un bloque de rama esquerda, un ritmo adestrado por electro (fabricante de ritmo), por exemplo, facer o electrocardiograma ininterpretable. Unha técnica de imaxe complementaria (ultrasonido ou scintigrafía) será asistente ademais do esforzo.

Na práctica, despois dun exame clínico, unha anamnesia, incluídos os motivos do exame, o antecedente e a medicina, os electrodos (que representan a 12 derivados do electrocardiograma) colócanse no torso do paciente. Permitirán seguir a trama durante o esforzo. Tamén se instala un monitor de presión arterial para o seguimento da presión arterial durante o exame. O esforzo farase con máis frecuencia nunha bicicleta (cicloergómetro) ou o paciente terá que pedalar contra unha carga crecente expresada en watts. A carga é xeralmente aumentada en 20 watts / minuto (hai varios protocolos). Unha alternativa é pedir ao paciente que se execute nunha alfombra cuxa inclinación e velocidade aumenten gradualmente.

Os 2 tipos de exercicios non son equivalentes. Nunha alfombra, o paciente leva o seu propio peso mentres está en bicicleta que está sentado e, polo tanto, non leva o seu peso durante o esforzo. En Europa, é principalmente a moto que se usa mentres que nos Estados Unidos é a alfombra que prevalece.Finalmente, hai tamén ergometros de brazo (o paciente activa o pedal cos brazos) que se pode usar nalgúns casos en que o paciente non pode realizar un esforzo coas pernas.

O esforzo continúa ata chegar A frecuencia cardíaca máxima definida de acordo coa idade do paciente, o esgotamento ou un dos criterios de parada (por exemplo, un desprazamento ou un cambio no electrocardiograma, perturbacións do ritmo, unha hipotensión ou hipertensión …). A interpretación do electrocardiograma baséase nas modificacións do segmento de ST durante o esforzo (Figura 1). Un conxunto de 1 mm do segmento de St é considerado como un sinal de isquemia miocárdica, pero tamén se teñen en conta outros elementos para a interpretación da proba de esforzo: a aparición de dor precordial durante o esforzo, a capacidade física (carga compatible), adaptación de presión arterial durante o esforzo, a aparencia dos trastornos do ritmo …

A sensibilidade e especificidade da proba de esforzo para a detección De enfermidade coronaria son de 70 e 77% respectivamente. Polo tanto, a interpretación dos resultados tamén estará baseada no risco de probabilidade de enfermidade coronaria no paciente (por exemplo, un home de 50 anos, fumador e diabético ten un risco de enfermidade coronaria maior que a dunha moza de 25 anos sen factor de risco).

Pódese engadir unha técnica de imaxe á proba de esforzo, o obxectivo é:

• para aumentar a capacidade de diagnóstico do exame;

• Localizar e cuantificar as zonas isquémicas;

• Permitir un diagnóstico en caso de ecg non interpretable.

As principais indicacións das técnicas de imaxe son:

• ECG non interpretable (BBGC) ou interpretación dura (HVG);

• unha dor angórica cunha probabilidade intermedia ou alta de ser coronario,

• pacientes asintomáticos con moitos Factores de risco;

• Pacientes coronarios coñecidos con nova sintomatoloxía ou que requiren unha nova avaliación.

As técnicas de imaxe que se poden conectar á proba de esforzo son o ultrasón e a cintigrafía miocardial.

ultrasonido é unha imaxe de contracción, que é -dire que a isquemia miocardial producirá unha diminución ou ausencia de contracción no territorio miocárdico alimentado pola arteria estenótica. Na práctica, unha ecografía realízase en repouso e durante diferentes etapas do esforzo cunha imaxe realizada durante o máximo esforzo. As imaxes tomadas en repouso son comparadas coas imaxes adquiridas durante o máximo esforzo. Un deterioro da contracción nunha parede miocárdica asina a presenza de isquemia na arteria coronaria que suplementa este territorio. A sensibilidade para a detección de enfermidade coronaria é ± 80-85% e a especificidade ± 84-86%.

A Scintigrafía é unha imaxe de infusión. Un trazador de medicina nuclear, o technetium sessamibi ou o talio é inxectado ao final do esforzo. A distribución do trazador é proporcional ao fluxo sanguíneo na arteria. Unha área do miocardio alimentada por unha arteria estenótica recibirá menos tracer. Ao cambiar baixo a cámara Gamma usada para analizar o sinal emitido polo miocardio, a ausencia dun trazador será imaxinado como un “buraco”. Unha segunda imaxe realizarase “en repouso” para analizar a distribución do trazador en repouso. A comparación de imaxes de descanso e esforzo permite o diagnóstico de isquemia. A sensibilidade para a detección de enfermidade coronaria é ± 85-70% e a especificidade ± 70-75%.

Na práctica, ambas técnicas teñen vantaxes e desvantaxes, pero poden considerarse equivalentes para o diagnóstico de enfermidade coronaria .

Para os pacientes que non poden facer esforzo físico, pódese propoñer o estrés farmacolóxico. Dous tipos de axentes farmacolóxicos poden usarse con diferentes modos de acción. Por unha banda, a dipirridamol ou adenosina é unha especie de vasodilatadores de arterias coronarias saudables: crean un “voo coronario” dos territorios estenóticos cara aos territorios saudables que levan á isquemia. Actúan sobre a infusión. Para maximizar a súa eficiencia, é necesario eliminar o café / té que leva 48 horas antes do exame.

Por outra banda, a dobutamina utilizada nunha dose crecente aumentará a frecuencia cardíaca, a contracción e o consumo de miocardio Osíxeno que conduce á isquemia nos territorios depositados por unha arteria coronaria estenótica. O uso de Dobutamina require a parada do bloqueador B e os retardadores anti-cálcicos polo menos 48 horas antes do exame.Estes axentes farmacolóxicos aínda están acoplados a unha técnica de imaxe: ultrasóns, escántoros de resonancia e escáner ou escáner de resonancia magnética. As asociacións máis utilizadas son ultrasóns de estrés baixo Dobutamina e Scintigrafía ou ultrasóns de Dipirridamole de estrés.

Finalmente a proba de esforzo tamén ten moitas indicacións fóra da enfermidade coronaria, algunhas das cales. -Estas están listadas a continuación:

• insuficiencia cardíaca: a proba de esforzo xunto a unha medida de consumo de osíxeno (V02max) a un valor pronóstico de insuficiencia cardíaca;

• Avaliación dos trastornos do ritmo: queixándose do paciente de palpitacións, trastornos do ritmo , buscando a aparición de arritmias: taquicardia supra ventricular, fibrilación auricular … Arritmias ventriculares;

• Avaliación do trastorno de condución: bloque aurismo do primeiro e segundo grao, bloque atrioventricular completo …

• Comportamento de avaliación dun estimulador ou desfibrilador cardíaco ao esforzo;

• Avaliación valvulopatía: gravidade dos síntomas (DY Spné ao menor esforzo) Impacto hemodinámico da valvulopatía (esforzo ultrasonido), avaliación da gravidade da estenose aórtica …;

• Saldo de cardiomiopatías hipertróficas: adaptación ao esforzo;

• Revalidación cardíaca da cirurxía post;

• Avaliación da capacidade física: por exemplo en pacientes con enfermidade cardíaca conxénita ou no contexto da medicina deportiva ou no exercicio dunha actividade profesional (bombeiros).

Conclusión

A proba de esforzo en uso múltiple de cardioloxía, pero o seu papel principal segue a ser a detección de enfermidades coronarias.

correspondencia

PR. Agnès Pasquet
Clínicas Universitarias de Saint-Luc
Cardioloxía

Membros do Comité, Raymond J Gibbons, Gary J Balady, J Timothy Bricker, Bernard R Chaitman, Gerald F Fletcher, Victor F Froelicher, Daniel B Mark, Ben D McCallister, Aryan n Mooss, Michael G O’Reilly, William L Winters Jr, Membros de Task Force, Raymond J Gibbons, Elliott M Antman, Joseph S Alpert, David P Faxon, Valentin Fuster, Gabriel Gregoras, Loren F Hiratzka, Alice K Jacobs, Richard O Russell e Sidney C SMITH ACC / AHA 2002 UPDACIÓN DE PRUEBAS DE EXERCICIO: Resumo Artigo Un informe do American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Gueled (Comité para actualizar as Directrices de probas de exercicios de 1997) JACC 2002, 40; 8: 1531-1540 .
Abrir en PubMed

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *