ITEM UE8-OT-239 CANCERS THYROID

Policopi de profesores en endocrinoloxía, diabetes e enfermidades metabólicas (3ª edición 2015)

I Introdución

II Modos de descubrimento

III Anatomía patolóxica

IV Factores Pronósticos

V Soporte terapéutico

Obxectivos pedagóxicos

– Diagnóstico de cancros de tiroide

– argumentan a actitude terapéutica e planifica o seguimento do paciente.

I. Introdución

É un cancro raro Pero a súa incidencia aumentou durante trinta anos en todos os países industrializados. Representa o 1,5% dos cancros eo 4º cancro nas mulleres. Cerca de 8.500 novos casos de cancro de tiroides están actualmente diagnosticados cada ano, en Francia, o 75% que se producen en mulleres.

A presentación cambiou nos últimos anos eo 40% dos cancros agora son diagnosticados no estadio de microcarcinoma (< de 10 mm), moitas veces dun xeito fortuito nunha intervención para a patoloxía da tiroide benigna. O pronóstico global é bo, cunha supervivencia a 10 anos maior que o 90%, pero o 5 ao 10% deles ten un cambio adverso e son responsables da mortalidade específica deste cancro (0,3% da mortalidade global por cancro).

II. Modo de descubrimento

Na maioría das veces o diagnóstico é mencionado fronte a un nódulo tireóide destacado polo exame clínico ou cada vez máis con frecuencia, de descubrimento accidental durante un exame de imaxe (cf capítulo tiroide nódulo)

Máis raramente, o cancro de tireóide será revelado por

– unha adenopatía cervical,

– de signos de compresión: parálise recurrente

– flushes e / ou diarrea En conexión co cancro medular (calcitonina): raro, asinando un formulario avanzado xa metastático

– síntomas en conexión cunha localización pulmonar ou ósea metastáticos (fractura patolóxica). Neste caso, os marcadores de soro (tiroglobulina, calcitonina) son xeralmente a concentracións moi altas.

É común descubrir micro carcinomas dun xeito fortuito sobre a tiroidectomía da patoloxía benigna.

III. Anatomía patolóxica

Distinguimos esquemáticamente:

a. Carcinomas diferenciados de orixe vesicular (desenvolvidos para depender das células foliculares da tiroide, de orixe epitelial): representan o 90-95% dos casos. A tiroglobulina, a proteína de tiroides exclusivamente úsase como marcador de seguimento. Este grupo inclúe:

– Carcinomas papilares: 85% dos casos, excelente pronóstico (95% de supervivencia a 10 anos) que se caracterizan pola frecuencia dos ataques ganglion ganglion. Esta é a única forma observada en temas novos. Algunhas variantes son menos bos pronósticos

– carcinomas vesiculares: 5-10%, cuxo tropismo ganglional é menor e que pode ter unha difusión hematogénica. Distinguimos os carcinomas vesiculares encapsulados de moi bo pronóstico e as carcinomas invasoras de menos pronóstico

– os pequenos carcinomas diferenciados: 2-5% (isleños, oncycles) do pronóstico máis desfavorable que outros cancros “chamado Diferenciado “pero mellor que o de carcinomas anaplásicos

b. Carcinomas anaplásicos: volvéronse raros (1%), ocorrendo especialmente no tema ancián e moitas veces corresponden á dedierenciación do cancro papilar descoidado. O seu pronóstico é moi peyorativo (supervivencia en relación ao 15%) e require atención de emerxencia. Son responsables de ¾ mortes por cancro de tireóide.

c. Os carcinomas medulares desenvolvéronse no depende das células C: representan o 5% dos casos. Estes son tumores neuroendocrinos cuxo marcador é calcitonina e tamén expresa o antíxeno carcino-embrionario (ACE). O seu pronóstico depende da etapa de diagnóstico. A supervivencia de 5 anos estímase no 80%. Teñen a particularidade de integrar, en 25% dos casos, síndromes de predisposición familiar, neoplasia endócrina de tipo múltiple (NEM2), relacionada con mutacións xenéticas RET.

d. Outros cancros: raro (1%). Estes poden ser linfomas ou metástasis de tiroides doutro cancro (incluíndo cancro de células células clara)

iv. Factores prognósticos de cancros de tiroides

O risco de recaída e morte depende:

– a extensión da enfermidade: calquera que sexa o tipo de cancro, o risco aumenta co tamaño do tumor, En caso de queimar a cápsula tiroide e ganglion ou metástases remotas. A clasificación TNM está detallada na táboa 1, como unha indicación.

Táboa 1: Clasificación TNM dos cancros de tiroides

TD

Clasificación de cancro de tiroide

Tumor

T1: < 2cm, Intrathyroid

(T1A < 1 cm, T1B 1 a 2 cm)

T2: 2 a 4 cm, intrathyroid
T3: > 4 cm ou mínima invasión extra-tiroidea

T4: extensión extra-tiroide extra-tiroide

T4A tecido subcutáneo, larinxe, traquea, esófago, recorrente,

T4b: pre-vertebral ou invasión carótida)

ganglion N0: ausencia de invasión

N1A: invasión do sector vi

n1b: lineo-cervical ou multimedia invasión

metástasis M0: Ausencia de metástasis de distancia
M1: Presenza de metástasis remota

– da idade do paciente: é un importante factor pronóstico nos cancros de tensión vesicular tiroide. A taxa de mortalidade aumenta coa idade. Nos nenos, o risco de recaída é alta, pero moi baixa mortalidade (Figura 1). Como resultado, a idade do paciente foi incorporada á clasificación UJCC e todos os pacientes menores de 45 anos están clasificados na etapa 1 ou 2 dependendo da presenza ou ausencia de metástases (Táboa 2). O estadio é un bo indicador de risco de mortalidade (Figura 2).

TNM / AJCC Estadios

< 45 años >
estadio i todo t, todo n, m0 t1, n0, m0
stadium ii todo t, todo n, m1 t2, n0, m0
Estadio III NA T3, N0, M0
T1- 3, N1A, M0
Estadio IV NA T1-3, N1B, M0-1
T4, N0-1, M0-1

– dos tipos de cancros anaplásicos de tipo histolóxico sempre están clasificados no estadio 4 sen importar a extensión da enfermidade no diagnóstico

– do carácter completo da excisión cirúrxica

V. Soporte terapéutico

a. O plan de cancro: aplicación a cancro de tiroides

Segundo as recomendacións do “Plan de cancro”, calquera ficheiro de cancro debe ser obxecto dunha presentación nunha reunión de consulta multidisciplinar (CPR), desde o diagnóstico de certeza Establecido (CF UE1, ITEM N º 6). Os RCP que son locais, rexionais, nacionais ou recursos implican a participación de médicos de polo menos 3 especialidades diferentes. As conclusións dependen dos estándares validados. No caso do carcinoma tireóide, o diagnóstico de certeza é xeralmente establecido só pola análise histolóxica da sala de operacións. A presentación en CPR intervén, polo tanto, en xeral, despois da cirurxía inicial para orientar o soporte terapéutico posterior.

O diagnóstico de cancro é anunciado ao paciente durante unha consulta de “anuncio”, incluídas as modalidades, formalizadas no Plan de cancro, inclúe, en particular, a presenza xunto ao paciente dun dos seus familiares. Ao final da consulta, unha entrevista informal cun membro do equipo médico ou paramédico axuda a responder ás preguntas e preocupacións do paciente, para organizar, se é necesario, o coidado do apoio, incluído o apoio psicolóxico.

Resumo Dende o camiño (RPPS) é dado ao paciente dándolle as datas das diferentes etapas do seu tratamento e explicacións sobre o principio e as motivacións.

b. A cirurxía inicial

A cirurxía é o tratamento de primeira liña de calquera cancro de tireóide. Permite realizar un exame patolóxico anatomo que permita o diagnóstico de certeza. A estratexia quirúrgica depende da avaliación de extensión preoperatoria, en xeral, nun ultrasonido cervical. O xesto consta, a maioría das veces en tiroidectomía total, que foi asociada a unha redución do risco de recorrencia locorrexional nos cancros de bo pronóstico e unha redución da mortalidade en cancros de alto risco. Leva a un hipotiroidismo definitivo que xustifica un tratamento substituto de LT4 a longo prazo.

O ganglion se amable (centro central e / ou lateral) é esencial en caso de adenopatía maligna probada. O interese dunha profiláctica sistemática intelixente en ausencia de adenopatías detectables é controvertida en cancros diferenciados.Recoméndase sistematicamente en carcinomas tiroideos medullidos e en cancros de nenos e adolescentes.

Cando o xesto cirúrxico era só unha lobectomia eo exame anátomo-patolóxico é diagnosticado con cancro, xeralmente é necesario reoperação paciente a tireoidectomia suplemento. A reintervención non é necesaria nas micro carcinomas de excelente pronóstico e moitas veces descubrimento fortuito sobre o exame anatomopatolóxico definitivo.

As complicacións son observadas no 1-3% dos casos, dependendo da extensión do xesto e da experiencia do equipo cirúrxico. O paciente debe ser informado antes da intervención:

– hemorragia postoperatoria con risco de sufocar hematoma que ocorre dentro das 48 horas do xesto operativo. Esta é unha situación de emerxencia impoñendo unha descarga inmediata.

– Hipoparatiroidismo: só ocorre despois da tiroidectomía completa. É debido á lesión ou eliminación dos 4 paratiroides (sede intra-tiroidea). O tratamento de vitamina-calcio (calcio + vitamina D) é necesario de forma transitoriamente ou permanente.

– parálise transicional ou definitiva dun ou máis nervios recorrentes responsables da dispnea ou mesmo a dispnea laríngea en caso de ataque bilateral. O risco de implicación recorrente aumenta en caso de limpeza e re-intervención. O exame de cordas vocales é esencial se é posible antes e especialmente despois da cirurxía.

c. Estratexia terapéutica en cancros de tiroides, orixe vesicular diferenciado

Estes tipos de cancro conservan as propiedades da célula tiroide normal: son dependentes de hormonas Vis-à-vis a TSH e teñen a particularidade de solucionar o iodo radioactivo

O seu tratamento, polo tanto, comprende as especificidades

1. Tratamento adxuvante por iodo 131 ou IRA Terapia

A administración do iodo 131, seleccionada selectivamente por residuos tiroides, permite a súa destrución orientada e o saldo de lesións remotas. O tratamento só se indica en pacientes con tiroidectomía total. Reduce a recorrencia e a mortalidade nos pacientes de alto risco pero non ten influencia demostrada sobre a supervivencia en pacientes con baixo risco. As indicacións non son, polo tanto, sistemáticas, pero solicitadas de acordo coa razón de risco de risco. A indicación é discutida en CPR en función, en particular, o contexto, os datos histolóxicos ea idade da materia. Iode131 generalmente administra-se dentro de 2 a 4 meses despois da cirurxía para completar o tratamento inicial nas formas en risco de recorrencia.

Termos prácticos

– O anexo do iode 131 require pre -Simulación por TSH. Pódese realizar por retiro de hormona tiroide (LT4) durante polo menos 4 semanas ou por inxeccións intramusculares de TSH recombinante humano que evitan o destete nas hormonas tireóide e as consecuencias para o paciente do hipotiroidismo profundo. Tamén é necesario evitar, antes do tratamento, calquera saturación iodinada capaz de limitar a fixación de iodine131 (amiodarona, produtos de contraste iodo, betadine …)

– a actividade administrada é de 30 a 100 MCI (1110 a 3700 MBQ) de iodo 131. A hospitalización na cámara protexida por radio é necesaria, por 2 a 5 días (obrigatorio axiña que a actividade administrada sexa superior a 20 mCI (740 MBQ).

– A administración De iode131 está formalmente contraindicado en caso de embarazo ou lactación. A contracepción recoméndase durante os 6-12 meses seguintes á administración do iodo 131, debido a un aumento de transición. O risco de aborto involuntario.

– a protección de radiación As instrucións explícanse ao paciente cun documento, na saída do servizo. As principais instrucións son para evitar contactos prolongados con mulleres embarazadas e nenos menores de 15 anos, durante os poucos días despois da administración de Iode131 e Fortalecemento das regras habituais de hixiene.

– iodo 131 pode ser unha fonte de efectos secundarios tempranos (náuseas, edema) ou tarde (agueusia, sialadenites). Cando a masa de tecido tiroide residual é importante, pódese propoñer a terapia de corticosteroides para limitar os fenómenos inflamatorios inducidos polo iodo radioactivo

– un scintigrafía total post-terapéutica que se realiza sistematicamente entre 2 e 8 días despois do Tratamento con iodo 131. Fai posible visualizar calquera foci tumoral e conseguir, polo tanto, a avaliación da extensión. Cando a cirurxía estaba completa, simplemente hai unha reliquia tiroide cervical (Figura 3). A presenza de fixacións extra-cervexas indica a existencia de ganglion ou metástases de distancia (Figura 4). Unha dosificación de tiroglobulina é sistemáticamente alcanzada.

2.Tratamento hormonal

Os cancros de cepa vesicular tiroides teñen a particularidade de ser dependentes de hormonas Vis-à-vis a TSH que actúa como un factor de crecemento sobre o tecido tiroide. A administración TSH Freeding LT4 demostrou a eficiencia no reincidencia de alto risco ou o cancro non curado despois do tratamento inicial. Os beneficios do tratamento están menos ben establecidos en boas cancro de pronóstico. Os obxectivos terapéuticos son presentados en función do equilibrio de risco de beneficio porque os traicos prolongados poden ter consecuencias de corazón e ósos, en particular, en mulleres menopáusicas, suxeitos fráxiles ou anciáns.

a taxa de TSH. Mídese seis semanas a dúas meses despois do inicio do tratamento para a adaptación da dosificación. A medida de T4 non ten interese. A dosificación de T3 debe permanecer normal. Unha vez que a dosificación ou frenesí substitúe determinada, é suficiente un seguimento anual ou bianual.

3. Seguimento

As recorrencias ocorren no 80% dos casos no prazo de 5 anos de diagnóstico, pero poden ser tardíos de seguimento prolongado. O control baséase esencialmente o ultrasón cervical axustado co ensaio de tiroglobulina (Tg):

° O plasma tiroglobulina concentración debe ser indetectável tras Tireoidectomia suplementado pola administración dunha dose de iodo radioactivo. A concentración de plasma elevada reflicte unha enfermidade persistente ou recorrente. Durante a avaliación postoperatoria, a TG está medida baixo a estimulación de TSH recombinante para mellorar o rendemento. Unha dosificación de anti-thiroglobulina AC está acompañada sistemáticamente á dosificación das tiroglobulinas para eliminar un artefacto (tyroglin falsamente baixa por interferencia)

° ultrasonido cervical tras a tiroidectomía fai posible buscar e caracterizar as adenopatas sospeitosas. Nivel de cervical cadeas ganglionares e para asegurar a ausencia de recorrencia local no leito da tiroide

as indicacións da TotoPorporal cintigrafia con IODE 131 están limitados a pacientes de alto risco ou tendo AC anti-tiroglobulina

O algoritmo de rastreamento é a figura schematizada 5

Os pacientes tratados con tiroidectomía total e iodo de radioactifet sen unha fixación cervical extra, na escintilación post-dose, son revisados a 6-12 meses para o exame clínico, a ecografía cervical e Un ensaio SERUM TG obtido despois da estimulación por HRTSH. Os pacientes con ultrasóns cervical normal e unha taxa de TG indeterminable despois de que se consideren curados, como se recaen posteriormente son moi raros (1% a 10 anos). O tratamento breve xa non é necesario e a LT4 é dada a doses substituidas. O seguimento posterior baséase nunha revisión clínica e determinacións anuais do sérico TSH e TG en tratamento con LT4.

Cando o ultrasonido cervical destaca a ganglia sospeitosa e persistente ao longo do tempo, pódese facer un citopunción co Dosificación da TG no produto de perforación.

Pacientes cuxa TG permanece debidamente ou sobe durante o seguimento debe beneficiarse dunha avaliación morfolóxica complementaria: CERVICO– imaxe de resonancia magnética e magnética. A tomografía por emisións de positrones a fluoro-deoxyglucosa (TEP-FDG) agora é realizada frecuentemente. O plotter acumúlase en lesións agresivas ou mal diferenciadas, que normalmente non corrixen o iodo radioactivo. O exame permite unha imaxe corporal enteira que teña un bo valor de diagnóstico, pero tamén prontogostic (figuras 6).

4. Tratamento de recorrencias

a. Recorrencias cervicais:

As recorrencias cervicales ocorren en 10 a 20% dos casos. Están situados no ganglia cervical para o 80% dos casos. A cirurxía segue sendo o mellor tratamento das recorrencias locais complementadas por iodo radioactivo cando estas recursos fixan.

b. Metástases remotas

metástases remotas (< 10%) Séntanse principalmente no nivel dos pulmóns e do esqueleto. Están presentes ao diagnóstico na metade dos casos e moitas veces asociados a unha recorrencia cervical. Cando as metástases son múltiples, o procesamento de referencia permanece iodo 131. É efectivo só cando as metástases están fixando. Os curados obtéñense en 1/3 casos despois das administracións iterativas, a maioría das veces, en temas novos, con pequenas metástases pulmonares diferenciadas (Figura 7).

Os cancros que non fixan o radioactivo de iodo son chamados cancros refractarios. A quimioterapia considérase ineficiente. A radioterapia é só paliativa.En caso de metástasis únicos ou ameazantes, a localización utilízase para tratamentos locais (cirurxía de escisión, frecuencia de radio, cementoplastia, radioterapia externa). Cando se diseminan as metástases e evolucionan, os pacientes poden beneficiarse dos recentes avances terapéuticos que orientaban as terapias moleculares que fan estabilizacións, ás veces estendidas, en 30-50% dos casos a prezo de efectos secundarios significativos. En calquera caso, é necesario manter un tratamento de LT4 en Dose Frenzy

d. Soporte para os cancros anaplásicos

Maniféstanse con máis frecuencia por un endurecemento cervical rápido, duradeiro, adherente, nun tema ancián. O cancro é a maioría das veces xa metastáticas no diagnóstico. A cirurxía céntrase no diagnóstico histolóxico e limita o risco asfixio. O iodo radioactivo non ten ningunha eficacia. O tratamento está baseado en protocolos de radioterapia. O prognóstico segue sendo moi peyorativo. Ás veces, unha remisión é observada nas formas diagnosticadas no inicio do estadio localizado

e. Apoio aos cancros medulares

O seu tratamento é quirúrgico ea calidade do xesto inicial condiciones ao pronóstico. A remisión obtense só en formularios sen implicación gangliónica. A invasión de ganglion é a miúdo presente no diagnóstico impoñendo unha ampla limpeza. Isto explica o interese de realizar sistematicamente unha dosificación de calcitonina durante a avaliación preoperatoria dun nódulo tiroide.

O tratamento tiroxínico prescríbese a doses substituidas. O iodo radioactivo é irrelevante.

O seguimento baséase na dosificación de calcitonina, xunto co ensaio ACE. Cando a calcitonina é indiosable, 3 meses despois da cirurxía, o paciente está en remisión e debe ser controlado por doses anuais de calcitonina.

Cando Calcitonin permanece detectable, o paciente está en enfermidade persistente. A avaliación de localización só debe ser practicada para os valores de calcitonina > 150 μg / l porque é constantemente negativo para os valores máis baixos. Sospéitase unha forma metastática por > 500 μg / l. As metástases son máis frecuentemente fígado, pulmonar e óso. O diagnóstico de localización está baseado no escáner (cedo) ou a MRI hepática, o escáner torácico, a MRI de ósos. O TEP-FDG é menos eficiente que noutras formas de cancro de tireóide.

En formas con enfermidade persistente, aínda metastáticas, a evolución pode ser moi lenta. O tempo de duplicación de Calcitonina é un indicador moi pronóstico moi bo. Cando é superior a 2 anos, a supervivencia dos pacientes é comparable á da poboación xeral mentres que o pronóstico é moi malo cando é inferior a 6 meses

O tratamento das formas metastáticas está baseado en tratamentos locais (Embolización da quimio de lesións hepáticas, frecuencia de radio, radioterapia). Nos formularios con lugares difundidos, a quimioterapia raramente é efectiva. Pódense obter estabilizacións prolongadas coas terapéuticas dirixidas á maioría das avaliacións

en todos os casos, o diagnóstico de cancro medular debe levar á realización dun estudo xenético en busca dunha mutación do xene de recuperación. Estas formas están asociadas de bo grado con hiperplasia de células C e / ou lesións multi-nivel, pero isto non é constante.

O descubrimento dunha mutación conduce

  • por unha banda , para completar o balance en busca de outras lesións NEM2. Sexa cal for o xenotipo, o cancro medular é observado no 100% dos casos e fai que o pronóstico da enfermidade, pero a súa precocidade e agresión varían segundo a mutación involucrada. Os outros ataques posibles son o feocromocitoma, o hiperparatiroidismo, moi raramente unha síndrome malformativa (NEM2B). As 3 formas principais son presentadas na táboa 3. Tendo en conta os riscos cirúrxicos de feochromocitoma descoñecido, é prudente levar a cabo unha dosificación preoperatoria dos derivados metoxílicos, en caso de sospeita de cancro medular.

fenotipo de nem2

NEM2A (60%) cancro medular tiroídico 100%
Pheochromocytome 60% hiperparatiroidismo 5-20%
NEM2B (5%) Cáncer medular de tiroide e predicción incorrecta 100%
Pheocromocitome 50%
Morphotype Marfanoid neuromas submucosos
ganglioneuromatosis digestivo
FMTC (35%) Cáncer medular tiroídico Aislado

/ TD>

100%
  • Debe, por outra banda, organizar unha investigación familiar en relacionado que se realizará como parte dunha consulta oncogenética. O descubrimento dunha mutación nun familiar pode levar á realización dunha tiroidectomía profiláctica, a unha idade dependente do tipo de mutación (relación xenotipo-fenotipo)

lenda das táboas e figuras

Táboa 1: Clasificación TNM dos cancros de tiroides

TD

N0: ausencia de invasión

Clasificación de cancro de tiroide

Tumor

T1: < 2cm, Intrathyroid

(T1A < 1 cm, T1B 1 a 2 cm)

T2: 2 a 4 cm, intrathyroid
T3: > 4 cm ou mínima invasión extra-tiroidea

T4: extensión extra-tiroide extra-tiroide

T4A tecido subcutáneo, larinxe, traquea, esófago, recorrente,

T4b: pre-vertebral ou invasión carótida)

ganglion

N1A: invasión do sector vi

N1B: lineo-cervical ou mediestratal invasión

metástasis M0: ausencia de metastasis de distancia
m1: presenza de metástasis remota

Táboa 2: TNM / AJCC etapas

os estadios TNM / AJCC

< 45 anos > 45 anos
Etapa I Todos T, ALL N, M0 T1, N0, M0
Etapa II Todos T, ALL N, M1 T2, N0, M0
Stadium III NA T3, N0, M0
T1-3, N1A, M0
Estadio IV NA T1 -3, N1B, M0-1
T4, N0-1, M0-1

Táboa 3: NEM2 fenotipo

NEM2 fenotipo

nem2a (60%) Cancro medular tiroide 100% Pheochromocytome 60%
hiperparatiroidismo 5-20%
nem2b (5%) Cáncer medular de tiroide e malo de malo 100%
Pheochromocytome 50% MORPHOTYPE marfanoid
neuromas submucosos ganglioneuromatosis digestivo
FMTC (35%) cancro medular tiroide illado 100%

Figura 1: Supervivencia dos cancros de tiroides segundo a etapa de diagnóstico

Figura 2: Predición de cancro tiroide Diferenciado dependendo da idade

Figura 3: Scinting corpo total despois da administración de iodo 131, obxectar un residuo exclusivo cervical correspondente a A BANAL TYROID RELIC

Figura 4: Scan do corpo total que mostra varias focos de fixación correspondente ás metástases óso

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *