Prevención secundaria despois dun evento cardiovascular

Esta revista propón revisar e comentar as recomendacións xeralmente aceptadas para a prevención secundaria despois dun accidente coronario agudo. 1 Algúns son Máis particularmente adaptado a unha cuestión cardíaca, pero a maioría das enfermidades sistémicas que están implicadas, é dicir, a atrombosis vascular cos seus diferentes órganos obxecto de aprendizaxe: SNC, corazón, aorta, vísceras e membros inferiores. Este concepto central é de gran importancia porque se fai máis e máis evidente que, non só os instrumentos de estimación de risco, senón tamén as medidas de prevención secundaria a aplicar son moi similares ou incluso idénticas, para unha gran variedade de presentacións clínicas iniciais. Este último adoita tomar a forma de angina, infarto ou morte repentina abortiva, pero tamén pode corresponder a un accidente vascular cerebral ou unha claudicación intermitente. Teña en conta que os pacientes diabéticos, debido ao seu risco vascular moi alto, generalmente son considerados como candidatos a medidas de prevención secundaria, xa que xa sufriron un evento clínico.

Os principais obxectivos da prevención secundaria son para reducir a mortalidade , mellorar a calidade de vida e capacidade funcional, e para evitar recorrencias en todos os territorios vasculares. Estas intencións ambiciosas, porén, non implican que as medidas enumeradas a continuación poden ser aplicadas a todos os pacientes. Dependendo de cada situación, idade, imaxe clínica e patoloxías potenciais asociadas, será necesario unha adaptación individual. Na era das “directrices” que vivimos actualmente, aínda hai un lugar de elección para o xuízo do clínico na súa práctica diaria.

Actividade física

Unha rehabilitación cardiovascular con Un programa ambulatorio ou estacionario generalmente indícase despois dun infarto, revascularización coronaria ou por pacientes anginosos e / ou insuficiencia cardíaca. 2.3 Este tipo de enfoque permite combinar a recuperación gradual dunha actividade física adecuada. Para a educación individualizada sobre os factores de risco e Hixiene de vida. A mobilización en si é beneficiosa e a práctica de camiñar 4 horas / semana, por exemplo, está asociada a unha mortalidade diminuída en homes de máis de 65 anos cunha enfermidade coronaria. 4. Do mesmo xeito, para pacientes que padecen insuficiencia cardíaca, varios estudos tamén se mostraron Ese esforzo físico está asociado a síntomas mellorados e capacidade funcional e unha diminución da mortalidade. O exercicio físico aumenta o colesterol HDL e diminúe os triglicéridos de plasma, pero ten pouco efecto sobre o colesterol LDL. Polo tanto, normalmente serve como complemento ao tratamento de drogas hipolípticas. Tamén actúa favorablemente en presión arterial e diabetes tipo 2, especialmente en combinación con perda de peso e axustes de dieta.6

Na prevención secundaria despois dun accidente coronario, normalmente prescribimos 3 -4 sesións de exercicio / semana, para 30-45 minutos (camiñar, correr, bicicletas, etc.) cunha frecuencia cardíaca do 65-85% da frecuencia máxima teórica (estimada restando 220 a idade da idade do paciente) .2 Estas recomendacións axústanse dependendo da idade Patoloxías asociadas e función ventricular.

nutrición

1. Unha modificación de hábitos alimentarios, cunha diminución da inxección de graxa saturada e colesterol, é case sempre desexable contribuír á normalización dos lípidos de plasma. Non obstante, non se debe esperar un gran impacto do réxime sobre os valores de colesterol totais e o colesterol LDL, ea única velocidade non resulta nunha diminución dun 10%. Non será necesario descoidar a procura dunha posible causa primaria (hipotiroidismo en particular) por calquera hiperpliplicación grave. Independentemente dos seus efectos sobre o perfil de lípidos, os beneficios dunha dieta rica en pan, froitas, verduras, peixes e aceite vexetal, e máis pobres en carne, manteiga e crema tamén foron ben documentadas. Este tipo de alimentación é o réxime “Mediterráneo” .7

2. O consumo de peixes, e máis particularmente gordo de peixe (atún ou salmón, por exemplo) parece asociado a un pronóstico cardiovascular mellorado en postinfarctus (mortalidade significativamente reducida, cun número de 29 NNT (número necesario para tratar) nun estudo aleatorio.8 A morte repentina, en particular, é menos frecuente, suxire máis específicamente un efecto antiarrítmico dos ácidos n-3 poliinsaturados contidos no peixe.

3. Un gran número de pacientes, que padecen un accidente cardiovascular, ten un exceso de peso. A combinación dun programa de exercicios físicos cunha dieta de baixa calor é capaz de mellorar este problema. O obxectivo xeralmente será unha perda de peso “razoable” en vez de atopar necesariamente o peso ideal. Unha perda de peso de 5-10%, por exemplo, está asociada a un perfil de lipídico e unha resposta de insulina mellorada significativamente.

4. Un efecto cardiovascular de protección de doses moderadas de alcohol parece probable, baseado en moitos estudos epidemiolóxicos. Nota que non hai un estudo aleatorio prospectivo para confirmar definitivamente esta hipótese. A relación é probablemente a dunha curva C, cun beneficio máximo para o consumo moderado (1-3 vasos de viño / día por exemplo) e un maior risco cardiovascular para altas doses. Para algúns, este efecto protector está particularmente asociado co consumo de viño tinto. Propúxose como unha explicación para a paradoja francesa (incidencia relativamente baixa de enfermidades cardiovasculares en Francia a pesar dunha dieta bastante rica en graxa e colesterol). Na práctica, podemos, polo tanto, en xeral, fomentar a continuación do consumo moderado como unha prevención secundaria, pero a ausencia de datos definitivos non prescribe sistematicamente o consumo de alcohol a un paciente abundante.

cigarro

A parada de fumar é certamente a intervención de prevención secundaria que ten a mellor eficacia de custos e a motivación do paciente a miúdo mellora significativamente no consentimento inmediato dun accidente vascular agudo. A parada de tabaco está asociada a unha diminución marcada da mortalidade nas suites. 10 Os mellores resultados generalmente obtéñense combinando o seguimento médico axeitado para todos, con substitución e / ou / ou un procesamento de bupropion11 durante algunhas semanas.

Hipertensión e diabetes

Unha revisión dos tratamentos a aplicar para estes dous factores de risco superaría en gran medida o marco deste artigo. Para enfatizar, para a hipertensión en pacientes coronarios, que xeralmente deberían preferir drogas cuxa eficacia tamén foi documentada en prevención secundaria xeral (Betalfakers ou IEC por exemplo). En canto á diabetes, agora está establecido que o control de glucosa de sangue mellorado está asociado a unha diminución significativa nos eventos cardiovasculares, aínda que sexa só un modesto.12 como xa se mencionou anteriormente, en termos de risco. A presenza de diabetes é equivalente a A existencia da historia vascular clínica. Todas as medidas de prevención nos diabéticos deben axustarse de acordo coas normas “secundarias” que sexan obxecto desta revista.

anti-partizadores e / ou anticoagulantes

aspirina

En ausencia de alerxia ou intolerancia, a aspirina debe ser parte da prevención secundaria para todos os pacientes cun evento vascular, coronario ou non coronario. Baixo o tratamento, o risco de evento vascular aumenta do 16,0% ao 12,9%, unha redución do risco relativo do 23,0% e absoluta do 3,1%, correspondente a unha NNT de trinta e dous pacientes que deben ser tratados durante uns dous anos para evitar Un evento.13 A dose diaria xeralmente recomendada é de 75-325 mg / d e unha dose de 100 mg / día úsase máis frecuentemente en Suíza.

Clopidogrel

Para a prevención secundaria secundaria, un gran estudo14 demostrou un gran beneficio de Clopidogrel en comparación coa aspirina na prevención de eventos cardiovasculares, cunha redución absoluta do 0,5% ao ano, a NNT de 200 pacientes / ano. Na práctica, manterase para o momento en que unha monoterapia anti-desova de Clopidogrel é a alternativa de elección cando hai unha intolerancia ou alerxia á aspirina. Tamén pode ser unha opción se se sospeita a resistencia da aspirina, é dicir, cando se produce unha recorrencia clínica a pesar do control adecuado dos factores de risco e un bo cumprimento do tratamento de aspirina.

No tratamento inmediato e durante os meses seguintes Un episodio coronario agudo (angina inestable ou infarto non-Q) que require hospitalización, foi moi demostrado16.17 que unha dose de cargo inicial de 300 mg clopidogrel con admisión, seguida por 75 mg / d en combinación cun tratamento de aspirina marcado Efecto protector.Durante un seguimento medio de 9-12 meses, hai un 9,3% dos eventos vasculares (morte, infarto ou accidente vascular cerebral) con clopidogrel + aspirina e 11,4% para a aspirina só. Este beneficio relativo do 20,0% e absoluto do 2,1% corresponde a unha NNT de menos de 50. Está presente non só para os pacientes tratados médicamente, senón tamén para aqueles que son revestularizados pola angioplastia coronaria. O prezo a pagar é un risco de sangramento: un aumento do 1% para o sangramento cualificado de maior (pero sen diferenza para as hemorragias que ameazan o pronóstico vital). Os pacientes con antecedentes de ponte coronaria aorto-coronarios parecen particularmente marcados por Aspirin + Clopidogrel. Parece razoable para eles recomendar este tratamento de vida combinado.

Despois de establecer un stent coronario, a combinación de aspirina + tienopiridina (clopidogrel ou ticlopidina) agora é universalmente considerada como o procesamento de referencia para a prevención de complicacións trombóticas en O segmento vascular estirado.18 A duración mínima desta asociación é de catro semanas despois da intervención para Stents Metal “Naked”. Para stents “activos”, que, por exemplo, gratuítos de Rapamicina ou Paclitaxel localmente na parede arterial e, polo tanto, modulan o proceso de curación, xeralmente recoméndase ampliar o tratamento combinado por dous a seis meses. Moi recentemente, o estudo de Credo19 concluíu que a Asociación de Aspirina + Clopidogrel era máis efectiva cando: 1) A dose de carga de Clopidogrel (300 mg) foi administrada polo menos seis horas antes da implantación de Stent (en lugar de inmediatamente. Despois) e 2) o combinado O tratamento foi entón perseguido por un ano (en vez de só un mes). Este novo enfoque está asociado a unha redución de grandes eventos cardiovasculares do 11,5% ao 8,5%, unha redución de risco relativa do 27% e absoluta nun 3%, cunha NNT de 33 anos máis dun ano. P.>

Varios Outros estudos principais están en marcha para avaliar o impacto da combinación de aspirina + clopidogrel noutras indicacións: trombolisis (commit-2) ou infarto de transmisión de angioplastia (claridade), fibrilación auricular (activa), insuficiencia cardíaca (reloxo), accidente vascular cerebral (xogo). Polo tanto, debemos ter moita información adicional nun futuro próximo.

Anticoagulantes orais

O uso de anticoagulantes orais na prevención secundaria foi baseado en elementos moi empíricos. Varias avaliacións máis estritas agora permiten facer máis recomendacións definitivas. Despois da cirurxía de revascularización coronaria, a aspirina é máis eficiente e menos probable que causen accidentes hemorrágicos e os coumarinos non teñen lugar nesta indicación, a menos que haxa unha patoloxía asociada (fibrilación auricular, vg aneurisma, antecedente de accidente emblórico, etc.). Despois dunha síndrome coronaria inestable (infarto ou angina inestable), varios estudos documentaron un beneficio de coumarins, só, 21,22 ou en asociación con aspirin23,24,25 sempre que a anticoagulación sexa suficientemente enérxica (INR > 2-4). Non obstante, a complexidade relativa de monitorización hemorrágica non insignificante e riscos (de 8 a 15% de sangrado menores para pacientes anticoagulares no estudo do estudo-2 en comparación co 5% para os tratados pola aspirina só) que a aspirina só ou en combinación con Clopidogrel xeralmente ser preferido na prevención secundaria secundaria.

Na práctica, o uso dun coumarin generalmente está reservado durante os primeiros tres a seis meses despois dun infarto transMontal anterior, para evitar a formación trombi intraventricular durante a fase de curación da necrose .. A anticoagulación máis prolongada só se prescribirá se se produciu un accidente embolico ou hai unha fibrilación atrial asociada, un importante aneurisma anterior ou un trombo inestable persistente na ecocardiografía. Cando hai unha indicación teórica para asociar a aspirina, Clopidogrel e CouMarin (por exemplo: a implantación dun stent nun paciente con fibrilación crónica auricular), cada situación individual debe ser avaliada coidadosamente en termos de beneficios e riscos hemorrágicos antes de “axustar a duración e Tipo de tratamento de teléfonos móbiles.

Hipolipemiants

Na prevención secundaria, as recentes recomendacións en Suíza dos lípidos e aterosclerose grupo de traballo da empresa de cardioloxía suíza (ver www.cardiologyupdate.ch) son Para comezar o tratamento de drogas cando LDL-colesterol é superior a 2,6 mmol / l. O tratamento debe comezar sen demora, antes do lanzamento do hospital.Xeralmente escolleremos unha estatina como terapia de saída, xa que a documentación do seu beneficio sobre a mortalidade dos pacientes vasculares está moi firmemente establecida.27.28.29.30 A redución relativa no risco de morte cardíaca ou infarto durante cinco anos varía entre 23 e 34%, ea redución absoluta entre o 3,0 eo 8,5%, unha NNT entre 12 e 30 durante cinco anos. Fibrates teñen na súa maioría o seu lugar durante a elevación significativa dos triglicéridos. Non obstante, debe ser asegurado que se libra cunha estatina de dose baixa, debido ao risco de toxicidade que o tratamento combinado pode ter. Un gran estudo recente31 suxire que hai un beneficio de estatinas en prevención secundaria, independentemente dos niveis de lípidos plasmáticos, cunha cuarta parte do risco de morte, infarto ou revascularización miocardial. Paradójicamente, hoxe actualmente hai un obxectivo ben definido en canto ao nivel total de colesterol e LDL que estamos intentando atravesar o tratamento. Na práctica, xeralmente trataremos de alcanzar polo menos os valores de limiar anteriormente mencionados.

Betalockers

Un impacto favorable dos beta-bloqueadores da prevención secundaria foi ben documentado en moitos Estudos xa antigos.32 En principio, un tratamento de betaking comezará a partir das primeiras horas despois da admisión para a síndrome coronaria inestable e será perseguida por uns 12-24 meses despois da saída do hospital. A redución relativa da mortalidade está no rango do 23% máis de dous anos. O tratamento máis prolongado estará xustificado para pacientes con insuficiencia cardíaca ou unha marcada disfunción ventricular esquerda, 33 presión arterial ou angina persistente. Non obstante, a indicación sistemática a un BETA-BLOC para todos os pacientes coronarios “novos” para cualificar: cando a función de ventrículo esquerdo sistólica é boa e non hai máis angina ou isquemia demostrable logo da revascularización, o beneficio do tratamento é probablemente débil. Do mesmo xeito que coa maioría das medidas de prevención secundarias, é o maior risco de pacientes (enfermidades coronarias difusas, pobre función ventricular) que benefician o máis tratamento.

inhibidores de enzimas de conversión e bloqueo. Angiotensin II

receptores para unha ducia de anos, establécese que os inhibidores da enzima de conversión (IEC) son capaces de reducir a mortalidade e mellorar os síntomas despois dun infarto na insuficiencia cardíaca ou se a fracción de expulsión ventricular esquerda é inferior ao 40% .35.36 nestas situacións, o O tratamento debe comezar cedo (primeiro 48 horas despois dun infarto) e manterse no longo curso. Por 2-4 anos de tratamento, a redución de mortalidade absoluta é de aproximadamente o 5% ea redución relativa do 21%. Os axentes de bloqueo do receptor de Angiotensin II parecen ter unha eficiencia case comparable37.38 e causar unha tose menos frecuentemente como un efecto secundario. Son, polo tanto, unha alternativa razoable cando os IECS non son tolerados.

O estudo de Hope39 foi a primeira gran avaliación dun IEC en prevención secundaria en pacientes sen insuficiencia cardíaca, nin baixando a función ventricular. Suxire que exista un beneficio significativo do tratamento prolongado durante cinco anos con esta clase de drogas por indicacións moito maiores que as que se admiten actualmente (incluídos os pacientes probados ou diabéticos con un segundo factor de risco, pero non tiñan ningún fracaso cardíaco nin ventricular disfunción). En dúbida, con todo, persiste por parte deste beneficio que sería atribuíble a unha mellora na presión arterial (case o 50% dos pacientes incluídos tiñan unha anamsis de hipertensión). Outras avaliacións similares están en progreso (estudos de paz e Europa) e terán que esperar os seus resultados para ver se é necesaria tal unha extensión das indicacións para esta clase de medicamentos.

Substitución hormonal

Moitos estudos epidemiolóxicos40 suxeriron a posibilidade de beneficio cardiovascular asociado coa toma de substitución hormonal durante a menopausa. Non obstante, estas esperanzas foron decepcionadas polas posibles avaliacións aleatorias41, o máis recente4242 documentado un risco cardiovascular aumentado tomando substitución (0,625 mg estrogênio + 2.5 mg medroxyprogesterone). Neste estudo, o aumento relativo do risco é estadísticamente significativo (+ 29%), pero permanece baixo en figuras absolutas (catro eventos coronarios adicionais para 1000 pacientes tratados por 5,2 anos).Na práctica, se hai que desistir completamente que prescribe a terapia hormonal como a prevención cardiovascular, aparecen baixos riscos dun tratamento sintomático da menopausa por uns anos. Non se di que os outros efectos da substitución hormonal, positiva e deleteriosa deben terse en conta para cada paciente individual. O impacto cardiovascular da substitución de estróxenos só en pacientes histerectomizados está a ser avaliado nun subgrupo do estudo WHI.

Homocisteína e vitaminas

Establece que os nenos con homocitotinuria homozigota (moi A gran elevación dos niveis sanguíneos de homocisteína e homocito) ten un risco cardiovascular moi aumentado debido á anticipada de aeromatosis. Esta asociación persiste, pero parece moito menos obvio, cando se consideran menos valores extremos .43 Nygard et al. Finalmente, sábese que o ácido fólico a 1-5 mg / día, combinado ou non con vitamina B6 ou B12, é capaz de reducir rapidamente os niveis de sangue homocisteína.

Un estudo suízo45 recentemente suxeriu que o Prescrición de ácido fólico (1 mg), vitamina B12 (400 mg) e vitamina B6 (10 mg) durante seis meses reduciu o risco de restenose á metade despois de establecer o stent coronario (19,6 vs 37,6%). Estes datos son moi alentadores, pero merecen ser confirmados antes de pasar a recomendacións definitivas. Están en marcha varias grandes avaliacións aleatorizadas46 para determinar o impacto clínico da terapia de prevención secundaria por ácido fólico.

individualizar o tratamento

Unha das principais dificultades atopadas polo practicante na implementación de secundaria As medidas de prevención é a de polifarmacia que ás veces é inducida, cos problemas de cumprimento, 47 de custo, así como as posibles interaccións medicinais que resultan. Por exemplo, unha posible interacción entre aspirina e IEC, 48 entre Clopidogrel e Atorvastatin, 49 entre estatinas e fibras, 50 e por suposto entre os coumarins e unha gran cantidade de outras drogas. Aínda que algunhas destas interaccións son de dubidosa importancia clínica, será necesario probar a práctica para limitar o número de drogas prescritas simultaneamente:

1. Ao eliminar aqueles cuxa eficacia non está probada (antioxidantes, nitratos de longa duración ou antical en ausencia de angina ou presión arterial alta, etc.);

2. Limitando adecuadamente o período de limitación (por exemplo, sete semanas para a bupropión, doce meses para os beta-bloqueadores en ausencia de angina, hipertensión ou insuficiencia cardíaca, 9-12 meses para Clopidogrel tras un episodio de angón inestable, 3-6 meses para COUMARINS despois dun infarto anterior sinxelo, etc.);

3. Ao facer unha selección de prioridades adaptadas a un paciente individual (por exemplo, prescribe no longo curso só aspirina + clopidogrel + statin para un paciente normótico e non está claro cunha fracción de eyección do 50% de VG, cuxa angina inestable requiría a colocación dun stent Nun ponte venoso coronario, desistir, entre outras cousas, a un bloqueador beta e un IEC);

4. Prescribindo preparacións prioritarias que só requiren un único diario tomado e as que se combinan (por exemplo: IEC + BETALOCANT) cando se indican os dous ingredientes activos, a fin de mellorar o cumprimento.

O enfoque contemporáneo clásico a Polo tanto, a prevención secundaria é moi grande, e consiste en definir grandes grupos de pacientes probablemente beneficiar “en bloque” de certas intervencións farmacolóxicas. A pesar de moitas veces espectaculares resultados, estamos gradualmente logrando os límites desta forma de facer as cousas e espérase que as técnicas máis sofisticadas nos permitirán no futuro o suficientemente preto como para definir mellor as prioridades individuais. O farmacogenómico51 en particular debe ser unha base racional para unha serie de decisións terapéuticas, permitindo que un paciente individual seleccione mellor as drogas máis beneficiosas e para definir a súa dose óptima, para renunciar a certas substancias ineficaces e predicir as interaccións de drogas e, polo tanto, os axustes necesarios de tratamento.

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *