Todos os IECS valen a pena en insuficiencia cardíaca en FEVG alterados?

A miúdo considérase que o efecto beneficioso do IECS en insuficiencia cardíaca (IC) en fracción de expulsión de ventricular esquerda (FEVG) é un efecto de clase e que todos os IECS son equivalentes nesta indicación. Isto é en calquera caso o que aprendín durante o meu externa e despois confirmado durante a miña internet ou o DIU de coidar a insuficiencia cardíaca. Doutra banda, non hai ningún efecto de clase para betobocers ou antagonistas de receptores de angiotensina 2. Entón, debe ser pagado á molécula que usamos para apoiar aos nosos pacientes con “un IC con alteración FEVG?

a Pouco fisiopatoloxía e farmacoloxía

werner et al, drogas 2010
(Ace: Enzima de conversión de angiotensina; AECI: IEC; ARB: ARA2; DRI: Inhibidor directo de Renin)

O angiotensinóxeno secretado polo fígado é escindido En Angiotensin 1 pola Renina, entón en Angiotensin 2 pola enzima de conversión (ECA). Angiotensin 2 estimula a síntese de aldosterona. O resultado xeral da activación do Sistema Renin-AngioTensin-Aldosterona (SRAA) é o aumento da retención de hidrostain e o volume intravascular (aumento da precarga cardíaca) e a estimulación da vasoconstricción (aumento da posta de cardíaca). A SRAA inicialmente compensa a caída do fluxo cardíaco e a presión secundaria de infusión ao IC. Non obstante, é rápidamente confortunadamente aumentando o traballo de miocardio. A nivel miocodático, Angiotensin II promueve, particularmente no post-infarto, a remodelación ventricular, o proceso complexo que implica cambios xenéticos, moleculares e celulares a nivel de cardiomyocitos e interstitium e gradualmente resultantes das alteracións estruturais e funcionais do miocardio.

O efecto beneficioso do IECS pasa por unha inhibición da conversión de angiotensina 1 en angiotensina 2, obtendo unha diminución das resistencias arteriales periféricas. A diferenza doutros tratamentos de vasodilatarios, o tratamento IEC non implica unha taquicardia compensatoria. De feito, Angiotensin 2 estimula a actividade simpática e o tratamento con IEC diminúe de forma eficaz a concentración plasmática en nortrenalina. No plano hemodinámico, o tratamento con IEC fai posible reducir as presións ventriculares esquerda e pulmonar, para reducir o traballo cardíaco e aumentar o índice cardíaco (ver por exemplo aquí ou aquí). Non hai tachyphilaxis baixo o tratamento IEC, e parece que algúns pacientes incluso puxeron varios meses antes de aproveitar ao máximo o tratamento. Os IECS tamén teñen varios efectos celulares, o que permite combater a apoptose, a fibrosis e a hipertrofia de miocardio.

Lembre que a ECA garante a degradación de Bradykinine. Os IECs impiden a degradación e aumentan a taxa de circulación de Bradykinine. É, polo tanto, que levan aos seus efectos secundarios máis comúns: tose e angio edema. Con todo, Bradykinine promove a vasodilatación arterial e a relaxación miocardial e mellora a contracción do miocardio (ler aquí). Parte dos efectos beneficiosos do IEC podería, polo tanto, pasar polo aumento da circulación de Bradykinin. Angiotensin 2 antagonistas receptores non actúan no camiño de Bradykinin, que podería explicar en parte a súa menor eficiencia no IC.

Que din as sociedades aprendidas?

A Sociedade Europea de Cardioloxía, Se non di claramente limitar a elección do IEC, menciona as súas recomendacións de 2016 como 5 moléculas (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolapril) (volvo a outro billete no caso particular de Lisinopril). As recomendacións do bo inglés publicado a finais de 2018 confían no “xuízo clínico” do practicante para elixir a molécula e a actualización 2017 das recomendacións estadounidenses non é máis precisa.

IEC recomendado pola Sociedade Europea de Cardioloxía

Por que evocar un efecto de clase?

Tiven problemas para atopar a orixe da idea de que IECS sería equivalente a apoiar o IC en FEVG alterado.Parece que remóntase a unha meta-análise publicada en 1995 e recollendo os resultados dos estudos, publicados ou non, tendo enfocado no efecto do IECS en comparación con placebo no IC en FEVG alterado, fóra do contexto do post-inmediato infarto; A cota máis grande está representada por Enalapril debido a estudos de consenso e solvidos (47% dos pacientes). A conclusión dos autores é a seguinte:

“Esta visión xeral de 32 ensaios controlados aleatorios en 7.105 pacientes con CHF sintomática claramente indicativos que o tratamento con inhibidores ACE reduce o risco de morte e hospitalización por CHF. Os resultados globais de mortalidade consistíanse con aqueles de dous grandes ensaios, solvd e consenso. Aínda que se observaron reducións estadísticamente significativas na mortalidade só con Enalapril, observáronse efectos direccionais similares con varios outros axentes. Desde o A redución da mortalidade eo punto final combinado de mortalidade e hospitais para CHF parecen estar compostos entre os distintos inhibidores da ACE, esta suxestión a probabilidade dun efecto de clase de inhibidores. “

Vexamos os resultados sobre a mortalidade total. Vemos dúas cousas. Por unha banda que a ganancia de mortalidade total sería feita nos primeiros 3 meses de tratamento; Máis aló que xa non parece ser unha diferenza, pero o número de estudos con seguimento prolongado é débil (mentres falamos dunha enfermidade crónica). Pero sobre todo, calquera que sexan os autores, só CaptoPril ou Enalapril mostran unha mellora na mortalidade total. Para todas as outras moléculas, as correas de intervalo de confianza enderezaron a 1. Déixolles mirar no artigo Os datos sobre a mortalidade do criterio e a hospitalización por insuficiencia cardíaca que son da mesma orde …

Se leu en Detalle esta meta-análise e consulta os estudos citados, verás que a calidade dalgúns deixa algo que desexar. E para reunir estudos malos, obtemos unha mala análise de meta. Parece que, con todo, que este artigo basea o concepto actual de efecto da clase IEC no IC. Estudos de mortalidade de calidade, aínda hai …

Os estudos fundadores

por estudos fundadores, estou falando dos cinco estudos mortais que fundaron o uso de IECS no IC en FEVG alterado. Tomarei nunha mesa as características destes estudos. Desafortunadamente, algunha información non se atopa nas publicacións orixinais. Aínda que era o primeiro estudos de mortalidade (o criterio primario é a mortalidade total!) A transcrición dos resultados non é ata os estándares actuais e non hai materiais adicionais.

Estudos de mortalidade IEC no IC

consenso e tratamento de solvd realizáronse con enalapril. Estes son os únicos que incluíron pacientes que non estaban necesariamente no post-infarto. En consenso, os pacientes, obrigatoriamente no Estadio IV de NYHA, debían ter máis de dous meses dun posible infarto de miocardio, e só o 47% tiña unha historia de necrose miocardial. En SOLVD-tratamento, 65% dos pacientes tiñan unha historia de infarto de miocardio, eo tempo mínimo entre o evento e inclusión era dun mes. Os outros tres estudos (Gardar con Captopril, Aire con Ramipril e rastro con Tandolapril) foron realizados específicamente en pacientes post-infarto, introducindo o tratamento do 3º día. Os cinco estudos demostran unha superioridade de tratamento con IEC en comparación coa mortalidade total Plabo.

Antes de consenso, a mortalidade anual en CI podería chegar ao 50%. Teña en conta as taxas de control do control de armas destes estudos, con en particular no consenso, que incluíu pacientes particularmente graves, unha mortalidade a 6 meses do 44% … o tratamento descansa no momento case exclusivamente en diuréticos e dixital ( Digoxin xa estaba a facer, a mediados da década de 1980, o obxecto de debate sobre a súa utilidade ou no paciente en ritmo de sinus, ou no coronario, ou en asalto crónico, a molécula non avalía nun ensaio clínico … / P>

Os autores son, axiña que a mortalidade total diminúe debido a unha diminución da mortalidade da falla cardíaca, pero que IECS non parece ter unha gran influencia sobre a mortalidade por trastorno rítmico. O aumento da actividade simpática en insuficiencia cardíaca e o seu carácter peyorativo (hai unha correlación entre o aumento da taxa de circulación en norepelación e mortalidade), xa era coñecida no momento do consenso.Como Angiotensin 2 estimula a actividade simpática e que se mostrou unha diminución da concentración en nortrenalina baixo o tratamento con IEC, espérase que IECs tamén actuase sobre o compoñente rítmico da mortalidade. Algúns visionarios atoparán outra solución, contra-intuitiva nese momento …

Tamén observan que máis aló do descenso da mortalidade total, o uso das hospitalizacións diminúe por baixo do IEC. Despois do consenso, o posterior protocolo de estudo permitirá, en caso de demasiada agravación do IC, para dar aos pacientes un IEC ademais da tableta (placebo ou IEC) en estudo. Os autores de Gardar están analizando como os pacientes que requiren a adición dun IEC

  • son menos no Grupo CACHOPRIL
  • están en maior risco de mortalidade,
  • O pronóstico dos pacientes que se engaden un IEC é mellor se anteriormente no grupo de captación.

Unha metanálise que contén os datos individuais de 4 destes 5 estudos (consenso non está incluída, probablemente porque é un estudo un pouco separado en razón para a gravidade particularmente importante dos pacientes e O seguimento máis curto que para outros estudos), publicado en 2000 fai posible aclarar certos elementos. Por unha banda, o beneficio en termos de mortalidade total apareceu desde as primeiras semanas de tratamento e continúa a longo prazo, sen necesidade de aumentar necesariamente ao longo do tempo. Doutra banda, o beneficio existe o que sexa a gravidade da degradación do FEVG, aínda que parece que os pacientes coa disfunción ventricular esquerda máis importante poden beneficiarse do tratamento.

endpoints segundo o FEVG
Flather et al. Lancet. 2000

Os autores calcularon o interese do IEC a partir dos datos desta meta-análise. A redución total absoluta da mortalidade total é do 6% (redución relativa do 25%) durante un tratamento de 2,5 anos de media. O que volve a unha morte evitado por 15 pacientes tratados durante 30 meses. O efecto xeral do IEC é quizais aínda máis importante se ten en conta que no consenso, o procesamento de 6 pacientes por 6 meses permitido evitar a morte …

que molécula escolla?

Imos reclamarnos. O concepto de efecto de clase motivando a receita de calquera IEC descansaría nunha metanálise de 1995 que considera que unha tendencia estatística non significativa fai posible poñer un concepto de esta importancia. Doutra banda, temos 4 moléculas que demostraron – en ensaios clínicos aleatorios, dobre-cego, contra placebo – eficiencia en termos de descenso na mortalidade total.

Entre os IECS estudados, algúns son mellores que outros? A ECA existe en dúas formas: circulando por unha banda, e endotelial por outro; Esta última forma pode circular baixo a acción dunha carboxifeptidasa. É a forma de tecido que probablemente sexa responsable dunha forma predominante do metabolismo da angiotensina 1. Os IEC son diferenciados pola súa afinidade polo tecido ECA: Ramipril eo trandolapril teñen unha afinidade de alto tecido e, polo tanto, un alto grao de borrar a actividade Da eca do tecido, a diferenza de Enalapril e Captopril. A eficacia do primeiro podería, polo tanto, ser superior a pesar dunha acción equivalente sobre a eca circulante. Esta diferenza de afinidade é aínda máis interesante xa que o miocárdico se sintetiza a enzima de conversión, especialmente porque é defectuosa, e ese tecido de alta afinidade IEC podería ser máis eficaz na remodelación. Non obstante, ningunha diferenza clínica neta nunca foi destacada de acordo co grao de afinidade do IEC, e ningún estudo clínico robusto nunca foi (e probablemente nunca) realizado para comparar, en termos de mortalidade, dous IEC entre eles no IC.

A miña opinión persoal é que, para asegurarse de obter un beneficio para os nosos pacientes, tanto para limitarse ás moléculas comprobadas nos estudos clínicos, é dicir, CaptoPril, Enalapril, Ramipril e Trandolapril (Teña en conta que Aínda non mencionei Lisinopril …). Captopril apenas se usa por mor da súa dosificación: 3 gatos por día é unha restricción significativa, especialmente en pacientes que normalmente non teñen esa clase terapéutica no seu tratamento.Se un é un pouco extremista, poderiamos restrinxir ao enaler o apoio dun IC por enfermidade cardíaca indescripción, xa que todas as outras moléculas foron probadas só no post-infarctus … aínda que amplamente utilizado e tendo un AMM nesta indicación, Creo que o uso de perindopril é evitar, en ausencia de estudo de mortalidade en pacientes cunha alteración do Fevg … Non é que a molécula sexa necesariamente ineficaz, senón porque temos outras moléculas que son coñecidas por ser eficaces.

e en pacientes asintomáticos?

Estudos incluídos en case todos os casos de pacientes con FEVG menos do 40% e signos e síntomas de IC. Só o estudo de gardado incluíu pacientes asintomáticos, tendo unha alteración do FEVG nos días seguintes ao infarto de miocardio. Os datos do subgrupo mostran que os pacientes na clase NYHA parecen beneficiarse do tratamento tanto como pacientes en clase II ou máis, incluso para a mortalidade total. En estudos que analizaron o efecto do IEC no post-infarto de forma independente do FEVG (ISIS 4, GISSI 3, CCS, etc. – en que non vou parar aquí), o beneficio do tratamento é máis importante en caso de alteración de O FEVG só en pacientes en FEVG normal.

Ademais do caso particular de infarto post-infarto, só o estudo de prevención de SOLVD trae a reflexión. É un estudo en pacientes cunha Fevg menos que un 35%, asintomática ou paucissintomático (2/3 están na clase I de NYHA, o resto da clase II). Como en tratamento de Solvd, a valoración foi de 2,5 mg 2x / d a 10 mg 2x / día. Despois dun seguimento de 37 meses, tomar enalapril non ten ningunha eficacia en mortalidade total ou cardiovascular. Doutra banda, a toma de Enalapril reduce significativamente o risco de desenvolver un IC sintomático ou ser hospitalizado por primeira vez por IC (RRR -36% e -37% respectivamente). A prevención de SOLVD foi un problema: a mortalidade total é “a hipótese principal”, o desenvolvemento da IC unha “hipótese subsidiaria”; Crese que o criterio primario é un criterio combinado, pero a definición exacta do criterio primario do estudo nunca se especifica, e resulta que este estudo pode ser neutral …

en 2003 Publicarase no Lancet o resultado da monitorización de 12 anos que mostra esta vez un efecto positivo sobre a mortalidade total (42,3% de mortalidade no Grupo Enalapril fronte ao 48,2% no grupo placebo; RRR 16%). A finais de 11 seguimento mediano, a esperanza de vida aumenta en 9 meses; A NNT é de aproximadamente 17. A análise mostra que as curvas de mortalidade difiren significativamente a partir do terceiro a cuarto ano.

Así, no paciente coa alteración asintomática do FEVG, a prescrición do IEC é posiblemente beneficiosa, pero a unha maior expiración que no paciente sintomático. Quizais porque a activación do sistema de renin-angiotensina é máis baixa neste caso.

Conclusión

O IECS é o primeiro pilar do soporte moderno de L ‘IC. Diminúen substancialmente a mortalidade total dunha patoloxía seria e que era rápidamente fatal hai 30 anos.

Difícil de dicir se un efecto de clase ou non. O único xeito de saber que un IEC non demostra a eficiencia na xestión de IC en FEVG alterada. Pero é probable que non haxa máis estudo de morbilidade con esta clase terapéutica.

A miña visión deste tratamento é que

  • calquera síntoma de paciente que teña un FEVG menos de 40 anos % debe beneficiarse do tratamento do IEC. Non o fagas é unha perda de sorte inadmisible. Podemos substituír o IEC sobre outra cousa en caso de intolerancia, pero o IEC é o procesamento de primeira liña.
  • é mellor limitarse ás moléculas que mostraron a eficiencia durante o curso. Ensaios aleatorios contra placebo: Captopril, Enalapril, Ramipril e Trandolapril. Por que usar moléculas para as que non temos datos robustos?
  • debe limitarse a Enalapril en caso de enfermidades cardíacas non isquémicas e reservar Captopril, Ramipril e Pacientes de Trandolapril con enfermidades cardíacas isquémicas? Personalmente uso enalapril, especialmente en caso de enfermidades cardíacas non confundidas. En caso de enfermidade cardíaca isquémica, teño unha preferencia polo trandolapril, por mor das súas propiedades farmacodinámicas (aínda que, unha vez máis, non se informou ningunha tradución clínica clara) (e non modifico o tratamento con IEC. Tolerado por este único argumento ).
  • O tratamento con IEC dun paciente que ten unha alteración asintomática do FEVG parece relevante para min, especialmente se o paciente é novo, porque o beneficio parece que aparecer. Enalapril é a única molécula que foi probada en pacientes con ataques indescripticos e durante unha duración moi prolongada. É na miña opinión a molécula a ser preferida

o esencial con todo é que o paciente ten un IEC; Escolla o que coñece …

Compartir:

Imprimir

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *