Pratica cardiologia

La calcificazione vascolare della fisiopatologia è stata considerata lunga come fenomeno passivo associato all’invecchiamento normale. Infatti, ora è dimostrato che questa produzione di tessuto di calcio è un processo attivo, intimamente legato all’aterosclerosi e influenzato da fattori metabolici e infiammatori (1). Questi possono corrispondere, ad esempio, all’azione di apolipoproteine ossidate e fosfolipidi nella parete arteriosa, favorita dalla dislipidemia. Nel diabete, l’iperglicemia cronica è responsabile della comparsa di prodotti avanzati di glicazione che porta allo sviluppo della mineralizzazione arteriosa. Queste calcificazioni sono quindi una riflessione di coinvolgimento ateromatoso e fattori di rischio che lo contribuiscono. Aspetti tecnici La SC viene calcolata da uno scanner cardiaco non iniettato. Viene acquisito durante un’unica apnea da 3 a 5 secondi. L’esame può essere ottenuto in meno di 15 minuti (installazione di pazienti e acquisizione) per bassa irradiazione, meno di 1 MSV, senza richiedere l’iniezione del prodotto di contrasto. Le calcificazioni coronarie sono quantificate semi-automaticamente tenendo conto di quelle con una superficie superiore a 1 mm2 avente un hounsfield densità > 130 uh. La SC corrisponde alla somma dei prodotti della superficie di ciascuna calcificazione moltiplicata per la loro densità (figura 1) .Figure 1. Esempio di calcolo del punteggio di calcio, realizzato su uno scanner di acquisizione senza iniezione. Le calcificazioni coronarie sono quantificate semi-automaticamente tenendo conto di quelle con una superficie superiore a 1 mm2 avente un hounsfield densità > 130 uh. Su questa sezione, le calcificazioni dell’arteria interventricular anteriore sono rappresentate in verde e quelle dell’arteria circonflessiva in blu. Il punteggio totale del calcio è elevato, stimato a 1.381 unità Agatston.Come interpretare il SC? Se con uno studio anatomatologico, angiografia coronarica o ultrasuono intracoronale, c’è un’eccellente correlazione tra la SC e la gravità del coinvolgimento coronarico ateromatoso (posizione e estensione dei piatti) (1). Nel Mesa (studio multietnico di aterosclerosi), la coorte multicentrica di 6.814 persone di età compresa tra i 45 e le 84 anni è iniziata nel 2000, la SC predice il verificarsi di eventi cardiovascolari indipendentemente dai fattori di rischio convenzionali. Questi risultati sono corroborati da diversi altri studi su larga scala potenziali. Riferendosi a 5 delle più grandi coorti (popolazioni europee e americane), il rischio di 10 anni di sviluppare una malattia cardiovascolare ateromatica è dal 1 ° del 10% per un SC da 1 a 100, dall’11 al 20% per un SC da 100 a 400, e > 20% per un SC > 400 (2). Le persone con un rischio molto basso, il tasso di eventi è circa lo 0,1% all’anno. Coerenza clinica concreta Il SC deve essere considerato come uno strumento per straziare meglio il rischio cardiovascolare nelle popolazioni specifiche, che possono aiutare in pratica a: Guida il completamento del complementare Esaminazioni La presenza di calcificazione coronarica non è sinonimo di ischemia. Il SC non è uno strumento diagnostico per la malattia delle arterie coronariche nei pazienti sintomatici. D’altra parte, può essere utile per guidare la prescrizione di test funzionali, o un coroscenner in determinate popolazioni di pazienti asintomatici. Nelle persone diabetiche, la gravità del SC sembra essere un indicatore di prognosi indipendente e complementare ad altri parametri, come il controllo glicemico e l’anzianità del diabete. Inoltre, un SC = 0 è associato a una buona prognosi (3). Gli esperti ESC e EASD (3) non raccomandano la sistematica forma di realizzazione degli esami di imaging per la ricerca di ischemia silenziosa. Tuttavia, potrebbe essere riservato ai pazienti diabetici a rischio molto alto, ad esempio quelli con un SC > 400 (3). Questo atteggiamento potrebbe anche applicare logicamente ad altre popolazioni potenzialmente di rischio potenzialmente ad alto rischio, come i giovani pazienti con una storia familiare di malattie coronarie o fattori di rischio precoce. Adattare il trattamento preventivo SC potrebbe perfezionare la stima del rischio cardiovascolare nell’obiettivo di intensificare il trattamento in alcuni pazienti , o per evitare la sua introduzione in altri.Nello studio MESA, i partecipanti il cui rischio di sviluppare una patologia cardiovascolare ateromatica di 10 anni è stimata tra il 7,5% e il 20% secondo i criteri classici per le raccomandazioni degli Stati Uniti del 2013, un SC = 0 è associato a tassi di eventi inferiori (circa 4,5%) sotto la soglia selezionata per intraprendere il trattamento delle macchie (7,5%). Viceversa, quando la stima è compresa tra il 5 e il 7,5%, uno SC > 0 è associato a una frequenza di evento sopra la soglia oltre la quale un trattamento da statine sembra benefico. La SC non ha alcun interesse in età media dei pazienti con un rischio di > 20% (1). Conclusioni simili vengono detratte utilizzando le raccomandazioni di ESC 2016 (4). Per quanto riguarda la prescrizione di una bassa dose di aspirina, sempre secondo la coorte di Mesa, il rischio di complicazioni emorragiche superiori a quella di una patologia cardiovascolare ateromatica quando la SC = 0, d’altra parte sarebbe vantaggioso, indipendentemente dai fattori convenzionali Rischio, per i pazienti con un ID SC > 100 (1) per avere un impatto comportamentale (per i pazienti, ma anche per i caregiver!) Consapevolezza del danno arterioso associato alla rappresentazione visiva e concreta di La patologia sembra suscitare una gestione più attiva dei fattori di rischio, sia per il medico o sul paziente. Lo studio di Eisner (5) (2.137 volontari) ha dimostrato che le persone che hanno beneficiato di un SC avevano, 4 anni dopo, una migliore evoluzione dei loro fattori di rischio come la pressione sanguigna, il livello di colesterolo LDL, la circonferenza addominale e il punteggio di Framingham. Viene anche dimostrato che il tasso di avvio e di persistenza dei requisiti di elaborazione preventiva è superiore quando un ID SC>

0 è evidenziato. Un supporto per i pazienti secondo una strategia guidata dalla SC “Proficuo”? L’aspetto medica-economico è stato valutato da diverse simulazioni, in particolare sugli studi Rotterdam, Mesa e FHS. Le metodologie utilizzate e le conclusioni sono molto disparate. Un’analisi recente, tuttavia, mostra che non vi è alcun significativo miglioramento prognostico utilizzando la SC per guidare l’elaborazione a lungo termine per statina rispetto alle raccomandazioni ACC / AHA 2013 (6). Tuttavia, meno pazienti verrebbero trattati con statina se è stata utilizzata la SC. Questi risultati evidenziano la complessità della valutazione di una strategia di screening, che non è limitata all’aspetto economico, ma anche a più parametri, come le conseguenze del consumo a lungo termine di trattamento a pazienti asintomatici, potenzialmente una fonte di effetti collaterali. Che cosa Sono le raccomandazioni Le raccomandazioni degli Stati Uniti ACC / AHA del 2019 sulla prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari (7), hanno mantenuto un’indicazione di classe IIA, B, per gli adulti considerati a rischio intermediario di sviluppare una malattia cardiovascolare ateromatica di 10 anni (≥ 7,5% A < 20%) o Adulti a basso rischio (5% a < 7,5%), se la decisione di avviare il trattamento preventivo (per ESEMPIO Una statina) rimane equivoco. La società della tomografia calcolata cardiovascolare (2017) (8) va inoltre mantenendo l’indicazione per i pazienti tra 40 e 75 anni con un rischio stimato tra il 5 e il 20% o quelli a basso rischio, meno del 5%, ma con altri incentivi tali come presenza di storia familiare della malattia antica delle arterie coronariche. Gli esperti ESC ritengono che la SC possa essere considerata come modificatore nella valutazione del rischio cardiovascolare (IIB, B, 2016 raccomandazioni di prevenzione delle malattie cardiovascolari) (4), in particolare per i pazienti a rischio. Punteggio stimato intorno al 5-10%. Complessivamente, le prenotazioni rilasciate da società accademiche sono collegate (i) alla possibilità di un significativo coinvolgimento coronario senza calcificazione, (ii) irradiazione, (iii) il costo della prescrizione di questa tecnologia su larga scala e IV) l’assenza di prova randomizzata L’interesse di una strategia che utilizza la SC sulla diminuzione del numero di eventi cardiovascolari. Nella pratica▸ Un punteggio di calcio è considerato in considerazione per i pazienti: – a rischio provvisorio (dal 5 al 20% a 10 anni per il punteggio ACC / AHA, 5- 10% per il punteggio ESC). Se il rischio viene riclassificato come basso da un SC = 0, una statina non sarebbe necessaria. In caso di SC > 0 e A Fortiori > 100, un trattamento per macchia sarebbe considerare; – a basso rischio (< 5%), ma avendo una storia familiare della coronaropatia precoce; – diabetici del tipo asintomatico 2; – non osservante.Un SC positivo ha un impatto comportamentale dimostrato; – intolleranti alle statine. Un SC = 0 sarebbe meno impegnativo sugli obiettivi del bilanciamento dei lipidi .▸ Un punteggio di calcio non è indicato: – in caso di sintomi o patologia acuta. È più un prognostico dello strumento diagnostico; – per i pazienti a basso rischio o ad alto rischio (compresi i pazienti in prevenzione secondaria).

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