Prevenzione secondaria dopo un evento cardiovascolare

Questa rivista propone di rivedere e commentare le raccomandazioni generalmente accettate per la prevenzione secondaria dopo un incidente coronrico acuto. 1 Alcuni sono Più particolarmente adatto a una questione cardiaca, ma la maggior parte di Targe la malattia sistemica che è coinvolta, ovvero l’atrombosi vascolare con i suoi vari organi bersaglio: SNC, cuore, aorta, viscera e arti inferiori. Questo concetto centrale è di grande importanza perché diventa sempre più evidente che, non solo gli strumenti della stima del rischio, ma anche le misure di prevenzione secondaria da applicare sono molto simili o anche identiche, per un’ampia varietà di presentazioni cliniche iniziali. Quest’ultimo prende spesso la forma di angina, infarto o morte improvvisa abortiva, ma può anche corrispondere a un colpo o una claudicatica intermittenti. Si noti che i pazienti diabetici, a causa del loro molto alto rischio vascolare, sono generalmente considerati candidati per misure di prevenzione secondaria, se hanno già sofferto di un evento clinico.

Gli obiettivi principali della prevenzione secondaria sono di ridurre la mortalità , Migliora la qualità della vita e della capacità funzionale e per prevenire le recidive in tutti i territori vascolari. Queste ambiziose intenzioni, tuttavia, non implicano che le misure elencate di seguito possono essere applicate o devono essere tutte applicate a tutti i pazienti. A seconda di ogni situazione, dell’età, dell’immagine clinica e delle potenziali patologie associate, saranno necessari un adattamento individuale. Nell’era di “linee guida” che attualmente viviamo, c’è ancora un luogo di scelta per il giudizio del medico nella sua pratica quotidiana.

Attività fisica

Una riabilitazione cardiovascolare con Un programma ambulastico o stazionario è generalmente indicato dopo una infarto, una rivascolarizzazione coronarica o per i pazienti anginosi e / o insufficienza cardiaca.2.3 Questo tipo di approccio consente di combinare il recupero graduale di un’atmosfera fisica appropriata. L’educazione individualizzata riguardante i fattori di rischio e Igiene della vita. La mobilitazione stessa è vantaggiosa e la pratica del camminare per 4 ore / settimana, ad esempio, è associata a una mortalità diminuita negli uomini di età superiore ai 65 anni con una malattia coronarica.4 Allo stesso modo, per i pazienti che soffrono di insufficienza cardiaca, anche diversi studi hanno dimostrato Questo sforzo fisico è associato a sintomi migliorati e capacità funzionale, e una diminuzione della mortalità.5 L’esercizio fisico aumenta il colesterolo HDL e diminuire i trigliceridi del plasma, ma ha poco effetto sul colesterolo LDL. In quanto tale, di solito serve come complemento al trattamento farmacologico ipolipemico. Agisce anche favorevolmente sulla pressione sanguigna e dal diabete di tipo 2, in particolare in combinazione con perdita di peso e regolazioni dietetiche.6

Nella prevenzione secondaria dopo un incidente coronarico, di solito prescritto 3 -4 sessioni di esercizio / settimana, per 30-45 minuti (camminata, corsa, bici, ecc.) Con una frequenza cardiaca del 65-85% della frequenza teorica massima (stimata sottraendo 220 l’età dell’età del paziente) .2 Queste raccomandazioni sono regolate a seconda dell’età , Patologie associate e funzione ventricolare.

Nutrizione

1. Una modifica di abitudini alimentari, con una diminuzione delle prese di grassi saturi e di colesterolo, è quasi sempre desiderabile contribuire alla normalizzazione dei lipidi al plasma. Tuttavia, non dovrebbe essere atteso un impatto importante del regime sui valori di colesterolo totale e il colesterolo LDL, e la singola velocità non comporta una diminuzione del 10% circa. Non sarà necessario trascurare la ricerca di una possibile causa principale (ipotiroidismo in particolare) per qualsiasi grave iperlipemia. Indipendentemente dai suoi effetti sul profilo lipidico, i benefici di una dieta ricca di pane, frutta, verdura, pesci e olio vegetali, e più povero di carne, burro e crema sono stati anche documentati. Questo tipo di alimentazione è il regime “Mediterraneo” .7

2. Il consumo di pesce, e più particolarmente il pesce grasso (tonno o salmone, ad esempio) sembra associato a una prognosi cardiovascolare migliorata in Postinfarctus (mortalità significativamente abbassata, con un 29 NNT (numero necessario per trattare) in uno studio randomizzato.8 Morte improvvisa, in particolare, è meno frequente, suggerisce più specificamente un effetto antiaritmico degli acidi N-3 poliunsaturi contenuti nel pesce.

3. Un gran numero di pazienti, sofferenza di un incidente cardiovascolare, ha un peso eccessivo. La combinazione di un programma di esercizi fisico con una dieta a basso contenuto calorico è in grado di migliorare questo problema. L’obiettivo sarà generalmente una perdita di peso “ragionevole” piuttosto che trovare necessariamente il peso ideale. Una perdita di peso del 5-10%, ad esempio, è associata a un profilo lipidico e una risposta insulina migliorata in modo significativo.

4. Un effetto protettivo cardiovascolare di dosi moderate di alcol sembra probabile, basata su molti studi epidemiologici.9 Nota che non vi è alcun futuro studio randomizzato per confermare questa ipotesi definitivamente. La relazione è probabilmente quella di una curva C, con un utile massimo per il consumo moderato (1-3 bicchieri di vino / giorno, ad esempio) e aumento del rischio cardiovascolare per dosi elevate. Per alcuni, questo effetto protettivo è particolarmente associato al consumo di vino rosso. È stato proposto come una spiegazione per il paradosso francese (incidenza relativamente bassa di malattie cardiovascolari in Francia nonostante una dieta piuttosto ricca in grasso e colesterolo). In pratica, possiamo quindi generalmente incoraggiare la continuazione del consumo moderato come prevenzione secondaria, ma l’assenza di dati definitivi non prescrive sistematicamente il consumo di alcol in un paziente finora astinato.

sigaretta

La fermata del fumo è certamente l’intervento di prevenzione secondario che ha la migliore economicità e la motivazione del paziente è spesso migliorata significativamente nel consenso immediato di un incidente acuto vascolare. L’arresto del tabacco è associato a una marcata diminuzione della mortalità nelle suite.10 I migliori risultati sono generalmente ottenuti combinando il follow-up medico adatto per tutti, con sostituzione nicotinica e / o un trattamento di bupropion11 per alcune settimane per alcune settimane.

Ipertensione e diabete

Una revisione dei trattamenti da applicare per questi due fattori di rischio supererebbe in gran parte il quadro di questo articolo. Per sottolineare, per l’ipertensione nei pazienti coronarici, che in genere devono preferire droghe la cui efficacia è stata anche documentata in prevenzione secondaria generale (betalfaker o IEC ad esempio). Per quanto riguarda il diabete, è ora stabilito che il miglioramento del controllo del glucosio del sangue è associato a una significativa diminuzione degli eventi cardiovascolari, anche se è solo un modesto.12 Come già menzionato sopra, in termini di rischio., La presenza del diabete è equivalente a l’esistenza della storia vascolare clinica. Pertanto, tutte le misure di prevenzione dei diabetici dovrebbero pertanto essere regolate secondo gli standard “secondari” che sono oggetto di questa rivista.

Anti-partitizzatori e / o anticoagulanti

Aspirina

In assenza di allergia o intolleranza, l’aspirina deve essere parte della prevenzione secondaria per tutti i pazienti con un evento vascolare, coronario o non coronario. In trattamento, il rischio di eventi vascolari aumenta dal 16,0% al 12,9%, una riduzione del rischio relativo del 23,0% e assoluto del 3,1%, corrispondente a un NNT di trentadue pazienti che dovrebbero essere trattati per circa due anni per evitare Un evento.13 La dose giornaliera generalmente raccomandata è 75-325 mg / d e una dose di 100 mg / die è più utilizzata in Svizzera.

Clopidogrel

Per la prevenzione secondaria secondaria, un grande studio14 ha dimostrato un profitto modesto di clopidogrel rispetto all’aspirina nella prevenzione di eventi cardiovascolari, con una riduzione assoluta dello 0,5% all’anno, a NNT di 200 pazienti / anno. In pratica, verrà mantenuto per il momento in cui una monoterapia anti-debolita di Clopidogrel è l’alternativa di scelta quando c’è un’intolleranza o un’allergia all’aspirina. Può anche essere un’opzione se si sospetta la resistenza dell’aspirina, cioè quando si verifica una ricorrenza clinica nonostante il controllo appropriato dei fattori di rischio e una buona conformità con il trattamento dell’aspirina.

nel trattamento immediato e durante i mesi successivi Un episodio coronarico acuto (angina instabile o infarto non-Q) che richiede ricovero in ospedalizzazione, è stato ben dimostrato 16.17 che una dose di preabuntamento anticipata di 300 mg clopidogrel con ammissione, seguito da 75 mg / d in combinazione con un trattamento di aspirina Effetto protettivoDurante un follow-up medio di 9-12 mesi, c’è il 9,3% di eventi vascolari (morte, infarto o ictus) con clopidogrel + aspirina e 11,4% per l’aspirina da sola. Questo risultato relativo del 20,0% e del 2,1% corrisponde al 2,1% corrisponde a un NNT inferiore a 50. È presente non solo per i pazienti trattati dal punto di vista medico, ma anche per coloro che sono rivascolarizzati dall’angioplastica coronarica. Il prezzo da pagare è il rischio di sanguinamento: aumento dell’1% per il sanguinamento qualificato del maggiore (ma nessuna differenza per le emorragie che minacciano la prognosi vitale). I pazienti con antecedenti aroorto-coronari sembrano particolarmente segnati dall’aspirina + clopidogrel. Sembra ragionevole per loro raccomandare questo trattamento di vita combinato.

Dopo aver stentato uno stent coronarico, la combinazione di aspirina + thienopiridina (clopidogrel o ticlopidina) è ora universalmente considerata come l’elaborazione di riferimento per la prevenzione delle complicazioni trombotiche in Il segmento vascolare allungato.18 La durata minima di questa associazione è di quattro settimane dopo l’intervento per gli stent metallici “nudi”. Per gli stent “attivi”, che, ad esempio, privi di rapamicina o paclitaxel localmente nella parete arteriosa e modulano così il processo di guarigione, è generalmente consigliato estendere il trattamento combinato per due o sei mesi. Molto di recente, lo studio Credo19 ha concluso che l’Aspirina + Clopidogrel Association è stata più efficace quando: 1) La dose di carico del clopidogrel (300 mg) è stata somministrata almeno sei ore prima dell’impianto stent (piuttosto che immediatamente. Dopo) e 2) la combinazione Il trattamento è stato quindi perseguito per un anno (piuttosto che solo un mese). Questo nuovo approccio è associato a una riduzione dei principali eventi cardiovascolari dell’11,5% all’8,5%, una riduzione del rischio relativo del 27% e assoluta del 3%, con un NNT di 33 su un anno. P.>

Parecchi Altri studi importanti sono in corso per valutare l’impatto della combinazione aspirina + clopidogrel in altre indicazioni: trombolisi (commit-2) o infarto transmiale angioplastica (chiarezza), fibrillazione atriale (attivo), insufficienza cardiaca (orologio). Dovremmo quindi avere molte informazioni aggiuntive nel prossimo futuro.

Anticoagulanti orali

L’uso di anticoagulanti orali nella prevenzione secondaria è stato a lungo basato su elementi molto empirici. Diverse valutazioni più rigorose ora consentono di effettuare raccomandazioni più definitive. Dopo la chirurgia in rivascolarizzazione coronarica, l’aspirina è sia più efficiente e meno probabile che causi incidenti emorragici, e i cumarini non hanno luogo in questa indicazione, a meno che non vi sia una patologia associata (fibrillazione atriale, aneurisma atriale, antecedente di incidente embolico, ecc.). Dopo una sindrome coronarica instabile (infart o angina instabile), diversi studi hanno documentato un vantaggio di Comarini, da solo, 21.22 o in associazione con aspirini23,24,25 a condizione che l’anticoagulazione sia sufficientemente energica (INR > 2-4). Tuttavia, la relativa complessità dei monitoraggio e dei rischi e dei rischi emorragici non trascurabili (sanguinamento minore da 8 a 15% per i pazienti anticoagulati nello studio di studio-2 rispetto al 5% per quelli trattati dall’aspirina da solo) rendono generalmente l’aspirina o in combinazione con clopidogrel essere preferito nella prevenzione secondaria secondaria.

In pratica, l’uso di un cumarino è generalmente riservato ai primi da tre a sei mesi dopo un precedente infarto transmurale, per prevenire la formazione di trombi intraventricolari durante la fase di guarigione della necrosi . L’anticoagulazione più prolungata verrà prescritto solo se si è verificato un incidente embolico o vi è una fibrillazione atriale associata, un importante aneurisma anteriore o un trombo instabile persistenti all’ecocardiografia. Quando c’è un’indicazione teorica per associare aspirina, clopidogrel e comarin (ad esempio: impianto di uno stent in un paziente con fibrillazione atriale cronica), ogni singola situazione dovrebbe essere attentamente valutata in termini di benefici e rischi emorragici prima di “regolare la durata e Tipo di trattamento del portatile.

ipolipemiti

Nella prevenzione secondaria, le recenti raccomandazioni in Svizzera del gruppo di lavoro lipidi e aterosclerosi della società di cardiologia svizzera (vedere www.cardiologyupdate.ch) Per iniziare il trattamento della droga quando LDL-colesterolo è maggiore di 2,6 mmol / l. Il trattamento dovrebbe iniziare senza indugio, prima del rilascio dell’ospedale.Generalmente sceglieremo una statina come terapia di partenza, poiché la documentazione del loro vantaggio sulla mortalità dei pazienti vascolari è fermamente stabilita.27.28.29.30 La riduzione relativa del rischio di morte cardiaca o infarto in cinque anni varia tra 23 anni e il 34% e la riduzione assoluta tra il 3,0 e l’8,5%, un NNT tra 12 e 30 per cinque anni. I fibrati hanno principalmente il loro posto durante un’elevazione significativa dei trigliceridi. Tuttavia, dovrebbe essere garantito che i fibra con una statina a bassa dose, a causa del rischio di tossicità che il trattamento combinato potrebbe avere. Un grande studio recente31 suggerisce che esiste un profitto di statine nella prevenzione secondaria, indipendentemente dai livelli lipidici al plasma, con un quarto del rischio di morte, infarto o rivascolarizzazione del miocardico. Paradossalmente, oggi è attualmente un obiettivo ben definito sul livello totale del colesterolo e del livello LDL che stiamo cercando di superare il trattamento. In pratica, generalmente cercheremo di raggiungere almeno i valori di soglia precedentemente menzionati.

betalocker

Un impatto favorevole dei beta-bloccanti nella prevenzione secondaria è stato ben documentato in molti Studi già vecchi.32 In linea di principio, un trattamento di betaking verrà avviato dalle prime ore dopo l’ammissione per la sindrome coronarica instabile e sarà perseguito per circa 12-24 mesi dopo l’uscita dell’ospedale. La relativa riduzione della mortalità è nell’intervallo del 23% rispetto a due anni. Il trattamento più prolungato sarà giustificato per i pazienti con insufficienza cardiaca o una disfunzione ventricolare sinistra marcata, 33 persistenti pressione alta o angina. L’indicazione sistematica a un beta-blocco per tutti i “nuovi” pazienti coronarici è tuttavia di qualificarsi: quando la funzione Systolic Sinistra ventricolo è buona e non c’è più angina o ischemia dimostrabile dopo la rivascolarizzazione, il beneficio del trattamento è probabilmente debole. Come per la maggior parte delle misure di prevenzione secondaria, è il più alto rischio di rischio (malattia coronarica diffusa, scarsa funzione ventricolare) che beneficia la maggior parte dei trattamenti.

inibitori di enzimi di conversione e blocco. Angiotensina II

I recettori per una dozzina di anni, è stabilito che gli inibitori dell’enzima di conversione (IEC) sono in grado di ridurre la mortalità e migliorare i sintomi dopo un infarto in insufficienza cardiaca o se la frazione di espulsione ventricolare sinistra è inferiore al 40% .35.36 in queste situazioni, il Il trattamento deve iniziare presto (prima 48 ore dopo un infarto) ed essere tenuto nel lungo corso. Per 2-4 anni di trattamento, la riduzione assoluta della mortalità è di circa il 5% e la relativa riduzione del 21%. Gli agenti di blocco del recettore dell’angiotensina II sembrano avere un’efficienza quasi comparabile37.38 e causare la tosse meno frequentemente come effetto collaterale. Sono quindi una ragionevole alternativa quando gli IEC non sono tollerati.

Lo studio Hope39 è stata la prima valutazione principale di un IEC in prevenzione secondaria nei pazienti senza insufficienza cardiaca, né abbassamento della funzione ventricolare. Suggerisce che vi è un vantaggio significativo del trattamento prolungato per cinque anni con questa classe di farmaci per le indicazioni molto più grandi di quelle attualmente ammesse (compresi i pazienti sono stati comprovati vascolari o diabetici con un secondo fattore di rischio, ma non aveva né insufficienza cardiaca né ventricolare sinistra disfunzione). In dubbio, tuttavia, persiste da parte di questo utile che sarebbe attribuibile a un miglioramento della pressione sanguigna (quasi il 50% dei pazienti inclusi ha avuto un aNAMSI ipertensione). Altre valutazioni simili sono in corso (studi di pace e europa) e dovranno aspettare i loro risultati per vedere se tale estensione delle indicazioni per questa classe di farmaci è necessaria e giustificata.

Sostituzione ormonale

Molti studi epidemiologici40 hanno suggerito la possibilità di profitto cardiovascolare associato all’assunzione di sostituzione ormonale durante la menopausa. Tuttavia, queste speranze sono state deluse dalle prospettive valutazioni randomizzate41, il più recente4242 documentato un rischio cardiovascolare è aumentato prendendo la sostituzione (0,625 mg estrogeni + 2,5 mg di medroxyprogesterone). In questo studio, il relativo aumento del rischio è statisticamente significativo (+ 29%), ma rimane basso in cifre assoluta (quattro eventi coronarici aggiuntivi per 1000 pazienti trattati per 5,2 anni).In pratica, se si deve rinunciare completamente a prescrivere la terapia ormonale come prevenzione cardiovascolare, i rischi di un trattamento sintomatico della menopausa per alcuni anni sembrano bassi. Va da sé che gli altri effetti della sostituzione ormonale, positiva e deletazione dovrebbero essere presi in considerazione per ogni singolo paziente. L’impatto cardiovascolare della sostituzione degli estrogeni da sola in pazienti istesectomizzati viene valutato in un sottogruppo dello studio WHI.

omocisteina e vitamine

è stabilito che i bambini con omocistinuria omozigote (molto Grande elevazione dei livelli sanguigni di omocisteina e omoocistintina) hanno un rischio cardiovascolare molto aumentato a causa dell’ateromatosi precoce. Questa associazione persiste, ma sembra molto meno evidente, quando sono considerati meno valori estremi .43 Nygard et al. Infine, è noto che l’acido folico a 1-5 mg / giorno, combinato o meno con vitamina B6 o B12, è in grado di abbassare rapidamente i livelli del sangue di omocisteina.

A Swiss Study45 ha recentemente suggerito che il Prescrizione di acido folico (1 mg), vitamina B12 (400 mg) e vitamina B6 (10 mg) per sei mesi abbassata il rischio di restenosi della metà dopo la posa di stent coronarico (19.6 vs 37,6%). Questi dati sono molto incoraggianti ma meritano di essere confermati prima di passare a raccomandazioni definitive. Sono in corso diverse importanti valutazioni randomizzate46 per determinare l’impatto clinico della terapia di prevenzione secondaria di acido folico.

individualizzare il trattamento

una delle principali difficoltà incontrate dal professionista nell’attuazione del secondario Le misure di prevenzione sono quella della polifarmacia a volte indotta, con i problemi di conformità, 47 del costo, nonché le possibili interazioni medicinali che risultano. Ad esempio, una possibile interazione tra aspirina e IEC, 48 tra clopidogrel e atorvastatina, 49 tra statine e fibrati, 50 e naturalmente tra i cumarini e un gran numero di altre droghe. Sebbene alcune di queste interazioni siano di significato clinico dubbioso, sarà necessario provare in pratica per limitare il numero di farmaci contemporaneamente prescritti:

1. Eliminando quelli la cui efficacia non è dimostrata (antiossidanti, nitrati anticitanti o anticalizzati in assenza di angina o pressione alta, ecc.);

2. Limitando adeguatamente il periodo di limitazione (ad esempio, sette settimane per la BUPROPION, dodici mesi per i beta-bloccanti in assenza di angina, ipertensione o insufficienza cardiaca, 9-12 mesi per il clopidogrel dopo un episodio di angolazione instabile, 3-6 mesi per Coramarini dopo un infarto precedente senza complicazioni, ecc.);

3. Effettuando una scelta di priorità adattate a un singolo paziente (ad esempio prescrivere nel lungo corso di Aspirina + clopidogrel + Statina per un paziente normotico e non chiaro con una frazione di espulsione del 50% di VG, la cui angina instabile ha richiesto la posa di uno stent In un bridging venoso coronarico, arrendendo, tra le altre cose, a un beta-bloccante e un IEC);

4. Prescrivendo preparazioni prioritarie che richiedono solo una singola presa quotidiana e quelle che sono combinate (ad esempio: IEC + betalocant) quando sono indicati i due principi attivi, al fine di migliorare la conformità.

L’approccio classico contemporaneo a La prevenzione secondaria è quindi gradualmente diventata molto ampia e consiste nel definire gruppi molto amanti di pazienti che potrebbero beneficiare di “EN BLOC” di alcuni interventi farmacologici. Nonostante i risultati spesso spettacolari, stiamo gradualmente conseguendo i limiti di questo modo di fare le cose e spera che si spera che tecniche più sofisticate ci consentiranno del futuro abbastanza vicino a definire meglio le priorità individuali. Pharmacogenomics51 In particolare, dovrebbe presto essere una base razionale per una serie di decisioni terapeutiche, consentendo un singolo paziente di selezionare meglio i farmaci più vantaggiosi e per definire la loro dose ottimale, rinunciare a determinate sostanze inefficaci e prevedere le interazioni farmacologiche e quindi le adeguamenti necessarie di trattamento.

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