O teste de esforço em cardiologia, para quem? Porque ? Como?

O teste de esforço é um dos principais exames do diagnóstico de cardiologia. Há muitas indicações que subdividiremos em duas grandes categorias: indicações relacionadas à doença coronariana e às indicações não coronárias. Vamos dirigir-se nesta primeira parte as indicações relacionadas à doença coronariana. O teste de esforço é atualmente o exame de referência no diagnóstico de doença coronariana. Suas principais indicações são:

• Detecção de envolvimento coronariano em caso de sintomas compatíveis com angina peitorial (por exemplo, a dor retrosternal ocorrendo durante um esforço)

• detecção de envolvimento coronariano na presença de fatores de risco para uma doença coronariana com uma sintomatologia evocativa de envolvimento cardíaco (dispnéia exemplificada)

• estação de risco no curso de uma síndrome coronariana aguda

• triagem em pacientes coronarianos com ou sem angular sintomatologia do angor ou equivalente.

O princípio do esforço é simples. Quando um território miocárdio é alimentado por uma artéria estenótica, o fluxo sanguíneo não pode aumentar de modo a atender a demanda por miocárdio de nutrientes de oxigênio para o esforço. Essa debalance entre contribuições e necessidades é responsável pela isquemia no território nutrido pela artéria estenótica. A isquemia miocárdica primeiro resulta em anomalias metabólicas, então uma alteração do relaxamento do miocárdio (função diastólica), seguida de uma alteração da contração (detectada no ultra-som de estresse, por exemplo), em seguida, ocorrem as anomalias elétricas (detectadas pelo ECG durante o esforço. de esforço) e finalmente a dor do peito de angina.

O objetivo do teste de esforço é aumentar o trabalho cardíaco e a freqüência cardíaca e, portanto, o consumo de oxigênio do miocárdio e revelando uma isquemia que resultará em modificações elétricas (ECG).

O teste de esforço é um teste funcional que é para dizer que destacará as conseqüências da estenose (isquemia). Se opõe-se aos exames de imagem (scanner coronariano, por exemplo) que visualiza diretamente a presença de estenose coronariana, mas não dão informações sobre as conseqüências funcionais desta estenose.

Quando a realização de um esforço é evocada, vários Perguntas devem ser feitas.

– Existem contra-indicações no exame? Por exemplo, uma angina instável, pericardite, distúrbios do ritmo descontrolado, distúrbios iônicos … hipertensão …. ?

– Qual é o propósito do exame? Triagem para doenças coronarianas ou pacientes coronarianos se há isquemia miocárdica sob tratamento ou isquemia miocárdica no absoluto, isso pode explicar a escolha de realizar o exame com tratamento anti-anúral ou sem o tratamento. Angoreous.

– O paciente é capaz de fazer um esforço físico? Razões ortopédicas (osteoartrite, prótese do joelho …), respiratória (DPOC …), vascular (claudicação intermitente …), neurológica (hemiplegia …) pode reduzir a capacidade do esforço do paciente. Por conseguinte, serão propostas o estresse farmacológico (ver abaixo).

– O eletrocardiograma será interpretado? Um bloco de ramo esquerdo, um ritmo eletro-treinado (maker de ritmo), por exemplo, torna o eletrocardiograma seminterpretável. Uma técnica de imagem complementar (ultra-som ou cintilografia) será atendente, além do esforço.

Na prática, após um exame clínico, uma anamnese incluindo as razões para o exame, plano de fundo e medicina, eletrodos (representando 12 derivados do eletrocardiograma) são colocados no torso do paciente. Eles permitirão seguir o enredo durante o esforço. Um monitor de pressão arterial também é instalado para o acompanhamento da pressão arterial durante o exame. O esforço será feito mais frequentemente em uma bicicleta (cicloergometer) ou o paciente terá que pedalar contra uma carga crescente expressa em Watts. A carga é geralmente aumentada em 20 watts / minuto (existem vários protocolos). Uma alternativa é pedir ao paciente que seja executado em um tapete cuja inclinação e velocidade sejam aumentadas gradualmente.

Os dois tipos de exercício não são equivalentes. Em um tapete, o paciente carrega seu próprio peso enquanto está na moto que ele está sentado e, portanto, não usa seu peso durante o esforço. Na Europa, é principalmente a moto que é usada enquanto nos Estados Unidos é o tapete que prevalece.Finalmente, há também ergômetros do braço (o paciente ativa o pedal com os braços) que pode ser usado em alguns casos em que o paciente é incapaz de realizar um esforço com as pernas.

O esforço é continuado até atingir A frequência cardíaca máxima definida de acordo com a idade do paciente, a exaustão ou um dos critérios de parada (por exemplo, um deslocamento ou uma mudança no eletrocardiograma, distúrbios do ritmo, uma hipotensão ou hipertensão …). A interpretação do eletrocardiograma é baseada nas modificações do segmento ST durante o esforço (Figura 1). Um conjunto de 1 mm do segmento ST é considerado como um sinal de isquemia miocárdica, mas outros elementos também são levados em conta para a interpretação do teste de esforço: a aparência da dor precordial durante o esforço, capacidade física (carga suportada), adaptação de pressão arterial durante o esforço, aparência de distúrbios do ritmo …

A sensibilidade e especificidade do teste de esforço para a detecção de doença coronariana são 70 e 77%, respectivamente. Portanto, a interpretação dos resultados também será baseada no risco de probabilidade de doença coronariana no paciente (por exemplo, um homem de 50 anos, fumante e diabético tem risco de doença coronariana maior do que a de uma jovem de 25 anos sem fator de risco).

Uma técnica de imagem pode ser adicionada ao teste de esforço, o objetivo é:

• Para aumentar a capacidade de diagnóstico do exame;

• Localize e quantifique as zonas isquêmicas;

• Permitir um diagnóstico no caso de ECG não interpretável.

As principais indicações das técnicas de imagem são:

• ECG não interpretável (BBGC) ou interpretação dura (HVG);

• Uma dor angoreosa com uma probabilidade intermediária ou alta de ser coronária,

• pacientes assintomáticos com muitos fatores de risco;

• Pacientes coronarianos conhecidos com nova sintomatologia ou exigindo uma nova avaliação.

Técnicas de imagem que podem ser anexadas ao teste de esforço são ultra-som e cintilografia miocárdica.

Ultrassom é uma imagem de contração, ou seja, que a isquemia miocárdica resultará em uma diminuição ou ausência de contração no território miocárdico alimentado pela artéria estenótica. Na prática, um ultra-som é realizado em repouso e durante diferentes estágios do esforço com uma imagem realizada durante o esforço máximo. As imagens tiradas em repouso são comparadas com as imagens adquiridas durante o esforço máximo. Uma deterioração da contração em uma parede miocárdica assina a presença de isquemia na artéria coronária que complementa este território. A sensibilidade para a detecção de doença coronariana é ± 80-85% e a especificidade ± 84-86%.

A cintilografia é uma imagem de infusão. Um traçador de medicina nuclear, Technetium Sessamibi ou Tálio é injetado no final do esforço. A distribuição do traçador é proporcional ao fluxo sanguíneo na artéria. Uma área do miocárdio nutrida por uma artéria estenótica receberá menos traçador. Ao mudar sob a câmera Gamma usada para analisar o sinal emitido pelo miocárdio, a ausência de um traçador será imaginada como um “buraco”. Uma segunda imagem será realizada “em repouso” para analisar a distribuição do traçador em repouso. A comparação da imagem de descanso e esforço permite o diagnóstico de isquemia. A sensibilidade para a detecção de doença coronariana é ± 85-70% e a especificidade ± 70-75%.

Na prática, ambas as técnicas têm vantagens e desvantagens, mas podem ser consideradas equivalentes para o diagnóstico de doença coronariana .

Para pacientes que não podem fazer esforço físico, o estresse farmacológico pode ser proposto. Dois tipos de agentes farmacológicos podem ser usados com diferentes modos de ação. Por um lado, a dipiridamola ou adenosina são tipos de vasodilatadores de artérias coronárias saudáveis: elas criam um “vôo coronariano” dos territórios estenóticos para os territórios saudáveis que levam à isquemia. Eles agem na infusão. Para maximizar sua eficiência, é necessário remover o café / chá levando 48 horas antes do exame.

Por outro lado, a dobutamina usada em uma dose crescente aumentará a frequência cardíaca, contração e consumo de miocárdio Oxigênio levando à isquemia nos territórios depositados por uma artéria coronária estenótica. O uso de Dobutamina requer a parada do bloqueador B e retardadores anti-cálcicos pelo menos 48 horas antes do exame.Esses agentes farmacológicos ainda estão acoplados a uma técnica de imagem: ultrassonografia, cintilografia e ressonância mais recentemente magnética ou scanner. As associações mais utilizadas são ultra-som de estresse sob dorbutamina e cintilografia ou ultra-som de dipiridamola de estresse.

Finalmente, o teste de esforço também tem muitas indicações fora da doença coronariana, algumas das quais. -Nes estão listados abaixo:

• A insuficiência cardíaca: o teste de esforço acoplado a uma medida de consumo de oxigênio (V02max) a um valor prognóstico em insuficiência cardíaca;

• Avaliação dos distúrbios do ritmo: queixa do paciente queixa de palpitações, distúrbios do ritmo procurando a ocorrência de arritmias: taquicardia supra ventricular, fibrilação atrial … Arritmias ventriculares;

• Avaliação do transtorno de condução: bloco atrial do primeiro e segundo grau, bloco atrioventricular completo …;

• Comportamento de avaliação de um estimulador ou desfibrilador cardíaco no esforço;

• Avaliação de valvopatias: gravidade dos sintomas (DY Spné no menor esforço) Impacto hemodinâmico da valvopatia (esforço ultra-som), avaliação da gravidade da estenose aórtica …;

• Saldo de cardiomiopatias hipertróficas: adaptação ao esforço;

• A avaliação cardíaca pós-cirurgia;

• Avaliação da capacidade física: por exemplo em pacientes com doença cardíaca congênita ou no contexto da medicina esportiva ou no exercício de uma atividade profissional (bombeiros).

Conclusão

O teste de esforço em várias cardiologia usa, mas seu papel principal continua sendo a detecção de doença coronariana.

Correspondência

PR. Pasquete de Agnès
Universidade de Saint-Luc Clínicas
Cardiologia

Membros do Comitê, Raymond J Gibbons, Gary j Balady, J Timóteo Bricker, Bernard R Chaitman, Gerald F Fletcher, Victor F Froelicher, Daniel B Mark, Ben D McCallister, Aryan N Mooss, Michael G O’Reilly, William L Winters Jr, Membros da Força Tarefa, Raymond J Gibbons, Elliott M Antman, Joseph Alpert, David P Faxon, Valentin Fuster, Gabriel Gregoras, Loren F Hiratzka, Alice K Jacobs, Richard O Russell e Sidney C Smith ACC / AHA 2002 Atualização de Diretrizes para testes de exercícios: Artigo resumido Um relatório do Colégio Americano de Cardiologia / American Heart Association Força-tarefa sobre diretrizes práticas (comitê para atualizar as diretrizes de testes de exercícios de 1997) JACC 2002, 40; 8: 1531-1540 .
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