Prevenção secundária após um evento cardiovascular

Esta revista propõe revisar e comentar sobre as recomendações geralmente aceitas para a prevenção secundária após um acidente coronariano agudo. 1 Alguns são Mais particularmente adaptado a uma questão cardíaca, mas a maioria das doenças sistêmicas envolvidas, nomeadamente a antrobose vascular com seus vários órgãos alvo: SNC, coração, aorta, vísceras e membros inferiores. Este conceito central é de grande importância, porque se torna cada vez mais evidente que, não apenas os instrumentos de estimativa de risco, mas também as medidas de prevenção secundárias a serem aplicadas são muito semelhantes ou mesmo idênticas, para uma ampla variedade de apresentações clínicas iniciais. Os últimos frequentemente assumem a forma de angina, infarto ou morte súbita abortiva, mas também podem corresponder a um acidente vascular cerebral ou claudicação intermitente. Observe que os pacientes diabéticos, devido ao seu risco vascular muito alto, são geralmente considerados como candidatos para medidas de prevenção secundárias, se já sofreram de um evento clínico.

Os principais objetivos da prevenção secundária são reduzir a mortalidade , melhore a qualidade de vida e capacidade funcional, e para prevenir recorrências em todos os territórios vasculares. Essas intenções ambiciosas, no entanto, não implicam que as medidas listadas abaixo podem ou sejam aplicadas a todos os pacientes. Dependendo de cada situação, idade, imagem clínica e patologias associadas a potenciais, será necessária uma adaptação individual. Na era das “diretrizes” que atualmente vivemos, ainda há um local de escolha para o julgamento do clínico em sua prática diária.

Atividade física

Uma reabilitação cardiovascular com Um programa ambulatorial ou estacionário é geralmente indicado após um infarto, revascularização coronariana ou para pacientes angidosos e / ou fracasso cardíaco.2.3 Esse tipo de abordagem permite combinar a recuperação gradual de uma atividade física apropriada. Para educação individualizada em relação aos fatores de risco e Higiene da vida. A própria mobilização é benéfica e a prática de andar 4 horas / semana, por exemplo, está associada a uma mortalidade diminuída em homens com mais de 65 anos com uma doença coronariana.4 Da mesma forma, para pacientes que sofrem de insuficiência cardíaca, vários estudos também mostraram Esse esforço físico está associado a sintomas melhorados e capacidade funcional, e uma diminuição na mortalidade.5 O exercício físico aumenta o colesterol HDL e diminui os triglicerídeos plasmáticos, mas tem pouco efeito no colesterol LDL. Como tal, geralmente serve como um complemento para o tratamento de drogas hipolipêmico. Também age favoravelmente na pressão arterial e diabetes tipo 2, especialmente em combinação com perda de peso e ajustes dietéticos.6

Na prevenção secundária após um acidente coronariano, geralmente prescritos 3 -4 sessões de exercício / semana, para 30-45 minutos (caminhada, corrida, bicicleta, etc.) com uma frequência cardíaca de 65-85% da frequência teórica máxima (estimada por subtraindo 220 a idade da idade do paciente) .2 Estas recomendações são ajustadas dependendo da idade , patologias associadas e função ventricular.

Nutrição

1. Uma modificação de hábitos alimentares, com uma diminuição em ingestões saturadas de gordura e colesterol, é quase sempre desejável contribuir para a normalização dos lipídios plasmáticos. No entanto, não deve ser aguardado um grande impacto do regime em valores totais de colesterol e colesterol LDL, e a velocidade única não resulta em uma diminuição de cerca de 10%. Não será necessário negligenciar a busca por uma possível causa principal (hipotireoidismo em particular) para qualquer hiperlipemia grave. Independentemente de seus efeitos no perfil lipídico, os benefícios de uma dieta rica em pão, frutas, legumes, peixe e óleo vegetal, e mais pobres em carne, manteiga e creme também foram bem documentados. Este tipo de alimentação é o regime “Mediterrâneo” .7

2. O consumo de peixes e peixes mais particularmente gordos (atum ou salmão, por exemplo) parece associado com prognóstico cardiovascular melhorado no pós-infarco (mortalidade significativamente reduzida, com um número de 29 NNT (número necessário para tratar) em um estudo randomizado.8 Morte súbita, em particular, é menos frequente, sugere mais especificamente um efeito antiarrítmico dos ácidos N-3 poliinsaturados contidos no peixe.

3. Um grande número de pacientes, sofrendo de um acidente cardiovascular, tem um excesso de peso. A combinação de um programa de exercícios físicos com uma dieta de baixa caloria é capaz de melhorar este problema. O objetivo será geralmente uma perda de peso “razoável”, em vez de necessariamente encontrar o peso ideal. Uma perda de peso de 5-10%, por exemplo, está associada a um perfil lipídico e uma melhor resposta de insulina significativamente.

4. Um efeito cardiovascular protetor de doses moderadas de álcool parece provável, com base em muitos estudos epidemiológicos.9 Note que não há nenhum estudo randomizado em perspectiva para confirmar essa hipótese definitivamente. O relacionamento é provavelmente o de uma curva C, com um lucro máximo para o consumo moderado (1-3 copos de vinho / dia, por exemplo) e aumento do risco cardiovascular para altas doses. Para alguns, esse efeito protetor é particularmente associado ao consumo de vinho tinto. Foi proposto como uma explicação para o paradoxo francês (incidência relativamente baixa de doença cardiovascular na França, apesar de uma dieta bastante rica em graxa e colesterol). Na prática, podemos geralmente incentivar a continuação do consumo moderado como prevenção secundária, mas a ausência de dados definitivos não prescrevem sistematicamente o consumo de álcool a um paciente até então abstenido.

Cigarro

A parada de fumar é certamente a intervenção de prevenção secundária que tem a melhor relação custo-eficácia e a motivação do paciente é muitas vezes melhorada significativamente no consentimento imediato de um acidente agudo vascular. O desligamento do tabaco está associado a uma diminuição acentuada na mortalidade nas suítes.10 Os melhores resultados são geralmente obtidos pela combinação de um acompanhamento médico adequado para todos, com substituição nicotínica e / ou processamento de bupropion11 por algumas semanas para algumas semanas pacientes.

hipertensão e diabetes

Uma revisão dos tratamentos a serem aplicadas para estes dois fatores de risco excederiam em grande parte a estrutura deste artigo. Para enfatizar, para a hipertensão em pacientes coronarianos, que geralmente deveriam preferir drogas cuja eficácia também tenha sido documentada em prevenção secundária geral (Betalfakers ou IEC, por exemplo). Quanto ao diabetes, agora é estabelecido que melhorado o controle de glicose no sangue está associado a uma diminuição significativa em eventos cardiovasculares, mesmo que seja apenas um modesto.12 como já mencionado acima, em termos de risco., A presença de diabetes é equivalente a a existência da história vascular clínica. Todas as medidas de prevenção em diabéticos devem, portanto, ser ajustadas de acordo com as normas “secundárias” que são objeto desta revista.

Anti-Partizers e / ou Anticoagulantes

Aspirina

Na ausência de alergia ou intolerância, a aspirina deve fazer parte da prevenção secundária para todos os pacientes com um evento vascular, coronariano ou não coronariano. Em tratamento, o risco de evento vascular aumenta de 16,0% para 12,9%, uma redução no risco relativo de 23,0% e absoluta de 3,1%, correspondendo a um NNT de trinta e dois pacientes que devem ser tratados por cerca de dois anos para evitar Um evento.13 A dose diária geralmente recomendada é 75-325 mg / d e uma dose de 100 mg / dia é mais usada na Suíça.

clopidogrel

Para a prevenção secundária secundária, um grande estudo14 demonstrou um lucro modesto do clopidogrel em comparação com a aspirina na prevenção de eventos cardiovasculares, com uma redução absoluta 0,5% ao ano, NNT de 200 pacientes / ano. Na prática, será retido no momento em que uma monoterapia anti-desovante clopidogrel é a alternativa de escolha quando há uma intolerância ou alergia à aspirina. Também pode ser uma opção se houver suspeita de resistência à aspirina, ou seja, quando ocorrer uma recorrência clínica, apesar de o controle adequado dos fatores de risco e uma boa conformidade com o tratamento da aspirina.

no tratamento imediato e durante os meses seguintes Um episódio coronário agudo (angina instável ou infarto não-Q) que exige hospitalização, foi bem demonstrado16.17 que uma dose de carga precoce de 300 mg de clopidogrel com admissão, seguida de 75 mg / d em combinação com um tratamento com aspirina efeito protetor.Durante um acompanhamento médio de 9-12 meses, há 9,3% dos eventos vasculares (morte, infarto ou acidente vascular cerebral) com clopidogrel + aspirina e 11,4% apenas para aspirina. Este lucro relativamente de 20,0% e absoluto de 2,1% corresponde a um NNT de menos de 50. Está presente não apenas para pacientes tratados medicamente, mas também para aqueles que são revascularizados pela angioplastia coronariana. O preço a ser pago é um risco de sangramento: 1% de aumento para sangramento qualificado de grandes (mas nenhuma diferença para hemorragia ameaçando prognóstico vital). Pacientes com antecedentes de ponte coronarianos aorto parecem particularmente marcados pela aspirina + clopidogrel. Parece razoável que eles recomendassem este tratamento de vida combinado.

Após a colocação de um stent coronariano, a combinação de aspirina + tienopiridina (clopidogrel ou ticlopidina) é agora universalmente considerada como o processamento de referência para a prevenção de complicações trombóticas em O segmento vascular esticado.18 A duração mínima dessa associação é de quatro semanas após a intervenção para stents de metal “nu”. Para stents “ativos”, que, por exemplo, livre de rapamicina ou paclitaxel localmente na parede arterial e, assim, modular o processo de cicatrização, é geralmente recomendado estender o tratamento combinado por dois a seis meses. Muito recentemente, o estudo credo19 concluiu que a Associação de Aspirina + Clopidogrel foi mais eficaz quando: 1) A dose de carga do clopidogrel (300 mg) foi administrada pelo menos seis horas antes do implante do stent (em vez de imediatamente. Após) e 2) o combinado O tratamento foi então perseguido por um ano (em vez de apenas um mês). Esta nova abordagem está associada a uma redução nos principais eventos cardiovasculares de 11,5% para 8,5%, uma redução relativa de risco de 27% e absoluta em 3%, com um NNT de 33 mais de um ano. P.>

vários Outros estudos importantes estão em andamento para avaliar o impacto da combinação de aspirina + clopidogrel em outras indicações: trombólise (commit-2) ou infarto transmural da angioplastia (clareza), fibrilação atrial (ativa), insuficiência cardíaca (relógio). Devemos, portanto, ter muitas informações adicionais no futuro próximo.

anticoagulantes orais

O uso de anticoagulantes orais na prevenção secundária tem sido baseado em elementos muito empíricos. Várias avaliações mais rigorosas agora possibilitam a obtenção de recomendações mais definitivas. Após a cirurgia de revascularização coronariana, a aspirina é mais eficiente e menos propensa a causar acidentes hemorrágicos, e os cumarins não têm lugar nesta indicação, a menos que haja uma patologia associada (fibrilação atrial, aneurisma VG, antecedente de acidente embólio, etc.). Após uma síndrome coronariana instável (infarto ou angina instável), vários estudos documentaram um benefício de cumarinas, sozinho, 21,22 ou em associação com aspirina23,24,25 desde que anticoagulação seja suficientemente enérgica (INR > 2-4). No entanto, a complexidade relativa de monitoramento hemorrágico não negligenciável e riscos (8 a 15% de sangramento menor para pacientes anticoagulados no estudo do estudo-2 em comparação com 5% para aqueles tratados por aspirina sozinho) fazem aspirina sozinho ou em combinação com o clopidogrel ser preferido na prevenção secundária secundária.

Na prática, o uso de uma cumarina é geralmente reservado para os primeiros três a seis meses após um infarto transmural anteriormente, para evitar a formação de trombos intraventricular durante a fase de cicatrização da necrose . A anticoagulação mais prolongada só será prescrita se ocorrer um acidente embolic ou houver uma fibrilação atrial associada, uma importante aneurisma anterior ou um trombo instável persistente na ecocardiografia. Quando há uma indicação teórica para associar aspirina, clopidogrel e cumarina (por exemplo: implante de um stent em um paciente com fibrilação atrial crônica), cada situação individual deve ser cuidadosamente avaliada em termos de benefícios e riscos hemorrágicos antes de ajustar a duração e Tipo de tratamento de aparelhos.

hipolipemiants

em prevenção secundária, as recentes recomendações na Suíça dos lipídios e aterosclerose grupo de trabalho da empresa de cardiologia suíça (veja www.cardiologyupdate.ch) são para começar o tratamento medicamentoso quando o ldl-colesterol é maior que 2,6 mmol / l. O tratamento deve começar sem demora, antes do lançamento do hospital.Geralmente escolheremos uma estatina como uma terapia de partida, porque a documentação do seu benefício na mortalidade de pacientes vasculares é muito firmemente estabelecida.27,28,29.30 A redução relativa no risco de morte do coração ou infarto com mais de cinco anos varia entre 23 e 34%, e a redução absoluta entre 3,0 e 8,5%, um NNT entre 12 e 30 por cinco anos. Os fibratos têm principalmente o seu lugar durante a elevação significativa de triglicerídeos. No entanto, deve-se assegurar que fibra com uma estatina de dose baixa, devido ao risco de toxicidade que o tratamento combinado pode ter. Um grande estudo recente31 sugere que há um lucro de estatinas na prevenção secundária, independentemente dos níveis lipídicos de plasma, com um quarto do risco de morte, infarto ou revascularização do miocárdio. Paradoxalmente, hoje existe atualmente um alvo bem definido quanto ao nível total de colesterol e LDL que estamos tentando passar pelo tratamento. Na prática, geralmente tentaremos alcançar pelo menos os valores limiarmente mencionados anteriormente.

Betalockers

Um impacto favorável dos beta-bloqueadores na prevenção secundária foi bem documentado em muitos Estudos já antigos.32 Em princípio, um tratamento de base será iniciado a partir das primeiras horas após a admissão de síndrome coronariana instável e será perseguido por cerca de 12-24 meses após a saída do hospital. A relativa redução da mortalidade está na faixa de 23% ao longo de dois anos. O tratamento mais prolongado será justificado para pacientes com insuficiência cardíaca ou uma disfunção ventricular esquerda marcada, 33 pressão alta persistente ou angina. A indicação sistemática para um beta-bloco para todos os “novos” pacientes coronarianos é, no entanto, qualificar: quando a função do ventrículo esquerdo da systolic é boa e não há mais angina ou isquemia demonstrável após a revascularização, o benefício do tratamento é provavelmente fraco. Tal como acontece com a maioria das medidas de prevenção secundárias, são os pacientes de maior risco (doença coronariana difusa, função ventricular fraca) que beneficiam mais o tratamento.

Inibidores da enzima de conversão e bloqueio. Angiotensina II

receptores para uma dúzia de anos, estabelece-se que os inibidores da enzima (IEC) de conversão são capazes de reduzir a mortalidade e melhorar os sintomas após um infarto na insuficiência cardíaca ou se a fração de ejeção ventricular esquerda for inferior a 40% .35,36 nessas situações, O tratamento deve começar cedo (primeiro 48 horas após um infarto) e ser mantido no longo curso. Por 2-4 anos de tratamento, a redução da mortalidade absoluta é de cerca de 5% e a redução relativa de 21%. Os agentes de bloqueio de receptores de angiotensina II parecem ter eficiência quase comparável37.38 e causar uma tosse com menos frequência como efeito colateral. Eles são, portanto, uma alternativa razoável quando os IECs não são tolerados.

O estudo Hope39 foi a primeira grande avaliação de um IEC na prevenção secundária em pacientes sem insuficiência cardíaca, nem diminuindo a função ventricular. Sugere que existe um benefício significativo de tratamento prolongado por cinco anos com esta classe de drogas para indicações muito maiores do que as atualmente admitidas (incluindo os pacientes foram comprovadas vasculares ou diabéticos com um segundo fator de risco, mas não tinha nenhuma insuficiência cardíaca nem o ventrículo disfunção). Em dúvida, no entanto, persiste por parte desse lucro que seria atribuível a uma melhora na pressão arterial (quase 50% dos pacientes incluídos tinham uma hipertensão anamsis). Outras avaliações semelhantes estão em andamento (Estudos de Paz e Europa) e terão que esperar por seus resultados para ver se tal extensão das indicações para esta classe de drogas é necessária e justificada.

Substituição hormonal

Muitos estudos epidemiológicos40 sugeriram a possibilidade de lucro cardiovascular associado à tomada de substituição hormonal durante a menopausa. No entanto, estas esperanças foram desapontadas pelas perspectivas avaliações randomizadas41, as mais recentes4242 documentadas um risco cardiovascular aumentou tomando substituição (0,625 mg de estrogênio + 2,5 mg medroxiprogesterona). Neste estudo, o aumento relativo do risco é estatisticamente significativo (+ 29%), mas permanece baixo em números absolutos (quatro eventos coronarianos adicionais para 1000 pacientes tratados por 5,2 anos).Na prática, se alguém deve desistir completamente de prescrever a terapia hormonal como prevenção cardiovascular, os riscos de um tratamento sintomático da menopausa por alguns anos parecem baixos. Deixa-se sem dizer que os outros efeitos da substituição hormonal, positiva e deletério devem ser levados em consideração para cada paciente individual. O impacto cardiovascular da substituição de estrogênio sozinho em pacientes histerectomizados está sendo avaliado em um subgrupo do estudo whi.

homocisteína e vitaminas

É estabelecido que as crianças com homocistinúria homozigota (muito A grande elevação dos níveis sanguíneos de homocisteína e homocistina) tem um risco cardiovascular muito aumentado devido à precoce ateromatose. Essa associação persiste, mas parece muito menos óbvia, quando valores menos extremos são considerados .43 Nygard et al. Finalmente, sabe-se que o ácido fólico para 1-5 mg / dia, combinado ou não com vitamina B6 ou B12, é capaz de reduzir rapidamente os níveis sanguíneos homocisteína.

Um estudo suíço45, recentemente sugeriu que o Prescrição de ácido fólico (1 mg), vitamina B12 (400 mg) e vitamina B6 (10 mg) durante seis meses reduziu o risco de restenose pela metade após a colocação de stent coronariano (19,6 vs 37,6%). Esses dados são muito encorajadores, mas merecem ser confirmados antes de passar para as recomendações definitivas. Várias avaliações randomizadas em grandes avaliações estão em andamento para determinar o impacto clínico da terapia de prevenção secundária por ácido fólico.

Individualizar o tratamento

Uma das principais dificuldades encontradas pelo praticante na implementação do Medidas de prevenção é a de polifarmácia que às vezes é induzida, com os problemas de conformidade, 47 de custo, bem como as possíveis interações medicinais que resultam. Por exemplo, uma possível interação entre aspirina e IEC, 48 entre o clopidogrel e a atorvastatina, 49 entre estatinas e fibratos, 50 e, claro, entre os cumarins e um grande número de outras drogas. Embora algumas dessas interações sejam de significado clínico duvidoso, será necessário tentar prática para limitar o número de medicamentos simultaneamente prescritos:

1. Ao eliminar aqueles cuja eficácia não é comprovada (antioxidantes, nitratos duradouros ou antiológicos na ausência de angina ou pressão alta, etc.);

2. Ao limitar adequadamente o período de limitação (por exemplo, sete semanas para a Bupropion, doze meses para os beta-bloqueadores na ausência de angina, hipertensão ou insuficiência cardíaca, 9-12 meses para o clopidogrel após um episódio angor instável, 3-6 meses para cumarins após um infarto anteriormente descomplicado, etc.);

3. Ao fazer uma escolha de prioridades adaptadas a um paciente individual (por exemplo, prescrever no longo curso, apenas aspirina + clopidogrel + estatina para um paciente normotal e pouco clara com uma fração de ejeção dos 50% vg, cuja angina instável exigia a colocação de um stent Em uma ponte venosa coronariana, desistindo, entre outras coisas, para um beta-bloqueador e um IEC);

4. Ao prescrever preparações prioritárias que exigem apenas um único diariamente tomado e aqueles que são combinados (por exemplo: IEC + Betalocant) quando os dois ingredientes ativos são indicados, para melhorar a conformidade.

A abordagem contemporânea clássica para A prevenção secundária é, portanto, gradualmente se torna muito ampla, e consiste em definir grupos muito grandes de pacientes susceptíveis de beneficiar “pt bloco” de certas intervenções farmacológicas. Apesar de muitas vezes resultados espetaculares, estamos gradualmente alcançando os limites dessa maneira de fazer as coisas e espera-se que técnicas mais sofisticadas nos permitam no futuro o suficiente para definir melhor as prioridades individuais. A farmacogenomics51, em particular, deve em breve ser uma base racional para uma série de decisões terapêuticas, permitindo que um paciente individual selecione melhor as drogas mais benéficas e definir sua dose ideal, para desistir de algumas substâncias ineficazes e prever as interações medicamentosas e, portanto, os ajustes necessários e, portanto, os ajustes necessários de tratamento.

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