toate IECS merită în insuficiență cardiacă la FEVG modificat?

Se consideră adesea că efectul benefic al IECS în insuficiență cardiacă (IC) în fracțiunea de ejecție ventriculară stângă (FEVG) modificată este un efect de clasă și că toate IEC-urile sunt echivalente în această indicație. Acest lucru este în orice caz ceea ce am învățat în timpul externativului meu și mai târziu a confirmat în timpul internetului meu sau DIU de a avea grijă de insuficiența cardiacă. Pe de altă parte, nu există nici un efect de clasă pentru Betobokers sau antagoniști ai receptorii de angiotensină 2. Deci, ar trebui să fie plătite moleculei pe care le folosim pentru a sprijini pacienții cu „un IC cu modificări FEVG?

A Micul fiziopatologie și farmacologie

Werner et al, droguri 2010
(ACE: Enzime de conversie a angiotensinei; Ajiș: ARB; ARB: ARA2; DRI: inhibitor direct al renin)

angiotensinogen secretat de ficat este scindat În angiotensina 1 de către renină, apoi în angiotensina 2 prin enzima de conversie (ECA). Angiotensina 2 stimulează sinteza aldosteronului. Rezultatul global al activării sistemului de renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) este creșterea retenției hidrostației și a volumului intravascular (preîncărcarea cardiacă crescută) și stimularea vasoconstricției (creșterea stocului cardiac). Sraa comite inițial scăderea fluxului cardiac și presiunea secundară a perfuziei la IC. Cu toate acestea, este defect rapid prin creșterea muncii miocardice. La nivelul miocardului, angiotensina II promovează, în special în post-infarct, remodelarea ventriculară, procesul complex care implică schimbări genetice, moleculare și celulare la nivelul cardiomiocitelor și interstițiului și rezultând treptat din modificările structurale și funcționale ale miocardului.

Efectul benefic al IECS trece printr-o inhibare a conversiei angiotensinei 1 în angiotensina 2, rezultând o scădere a rezistențelor arteriale periferice. Spre deosebire de alte tratamente vasodilatatoare, tratamentul IEC nu implică tahicardie compensatorie. Într-adevăr, angiotensina 2 stimulează activitatea simpatică, iar tratamentul cu IEC scade efectiv concentrația plasmatică în noredrenalină. Pe planul hemodinamic, tratamentul cu IEC face posibilă reducerea presiunilor ventriculare stângi și pulmonare, pentru a reduce munca cardiacă și a crește indicele cardiac (vezi de exemplu aici sau aici). Nu există nici un tahiphylaxis în conformitate cu tratamentul IEC și se pare că unii pacienți au pus chiar câteva luni înainte de a profita din plin de tratament. IEC au, de asemenea, mai multe efecte celulare, ceea ce face posibilă combaterea apoptozei, fibrozei și hipertrofiei miocardice.

Amintiți-vă că ECA asigură degradarea bradikininei. IEC-urile împiedică această degradare și cresc rata de circulație a bradelor. Prin urmare, acestea conduc la cele mai frecvente efecte secundare: tuse și edem angio. Cu toate acestea, Bradykinina promovează vasodilatația arterială și relaxarea miocardică și îmbunătățește contracția miocardică (citiți aici). O parte din efectele benefice ale IEC ar putea, prin urmare, să treacă prin creșterea bradikininei care circulă. Antagoniștii receptorilor de angiotensină 2 nu acționează pe calea bradykininei, care ar putea explica parțial eficiența mai mică în IC.

Ce spun societățile învățate?

Societatea Europeană de Cardiologie, Dacă nu spune în mod clar să limiteze alegerea IEC, menționează în recomandările sale din 2016 ca 5 molecule (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolpril) (mă întorc într-un alt bilet pe cazul particular al Lisinoprilului). Recomandările englezei Nisa publicate la sfârșitul anului 2018 se bazează pe „judecata clinică” a practicantului de a alege molecula, iar actualizarea din 2017 a recomandărilor Statelor Unite nu este mai precisă.

IEC Recomandat de Societatea Europeană de Cardiologie

De ce evocă un efect de clasă?

am avut probleme cu găsirea originii ideii că IECS ar fi echivalent cu sprijinul IC la FEVG modificat.Se pare că revine la o meta-analiză publicată în 1995 și colectarea rezultatelor studiilor, publicate sau nu, sa axat pe efectul IECS comparativ cu placebo în IC la FEVG modificat, în afara contextului postului imediat infarct; Cea mai mare cotă fiind reprezentată de Enalapril datorită studiilor de consens și soldvide (47% dintre pacienți). Concluzia autorilor este după cum urmează:

„Această prezentare generală a celor 32 de studii randomizate controlate la 7.105 pacienți cu CHF simptomatic indică în mod clar că tratamentul cu inhibitori ACE reduce Riscul de deces și spitalizare pentru CHF. Rezultatele globale ale mortalității au fost constituite cu cele două studii majore, soldvide și consens. Deși reducerile semnificative statistic ale mortalității au fost observate numai cu enalapril, au fost observate efecte direcționale similare cu mai mulți agenți. De la Reducerea mortalității și a punctului final combinat al mortalității și spitalelor pentru CHF par să fie constau printre diferitele inhibitori ACE, această sugestie probabilitatea unui efect de clasă a inhibitorilor. „

Să vedem rezultatele asupra mortalității totale. Vedem două lucruri. Pe de o parte, câștigul total de mortalitate se va face în primele 3 luni de tratament; Dincolo de el nu mai pare a fi o diferență, dar numărul de studii cu urmărirea prelungită este slabă (în timp ce vorbim despre o boală cronică). Dar, mai presus de toate, indiferent de autori, doar captoprilul sau enalapril arată o îmbunătățire a mortalității totale. Pentru toate celelalte molecule, curelele de interval de încredere au îndreptat 1. Vă permit să vă uitați în articolul datele privind mortalitatea criteriilor și spitalizarea pentru insuficiența cardiacă care sunt de aceeași ordine …

Dacă citiți în Detaluați această meta-analiză și vă referiți la studiile citate, veți vedea că calitatea unuia lasă ceva care trebuie dorit. Și pentru a aduna studii negative, avem o meta-analiză rea. Se pare, totuși, că această lucrare bazează conceptul actual al efectului de clasă IEC în IC. Studiile privind mortalitatea calității, există încă …

Studiile fondatoare

Prin studii fondatoare, vorbesc despre cele cinci studii muritoare care au fondat utilizarea IECS în IC la FEVG modificate. Am preluat într-o masă caracteristicile acestor studii. Unele informații sunt, din păcate, nu au fost găsite în publicațiile originale. Deși a fost primele studii de mortalitate (criteriul primar este mortalitatea totală!) Transcrierea rezultatelor nu este până la standardele actuale și nu există materiale suplimentare.

IEC Studii de mortalitate în IC

Consensus și sold-tratament au fost efectuate cu enalapril. Acestea sunt singurele care au inclus pacienți care nu erau neapărat în post-infarct. În consens, pacienții, obligatoriu în etapa IV din Nyha, trebuiau să fie mai mari de două luni de infarct miocardic posibil și doar 47% au avut o istorie a necrozei miocardice. În tratamentul sold, 65% dintre pacienți au avut o istorie de infarct miocardic, iar timpul minim dintre eveniment și incluziune a fost de o lună. Celelalte trei studii (cu excepția cu capopril, Aire cu Ramipril și Trace cu Tandolpril) au fost efectuate în mod specific la pacienții post-infarct, introducând tratament din a 3-a zi. Cele cinci studii demonstrează o superioritate a tratamentului cu IEC comparativ cu totalul mortalității.

Înainte de consens, mortalitatea anuală în CI ar putea ajunge la 50%. Rețineți că ratele de control ale controlului armei ale acestor studii, în special în consens, care a inclus pacienți deosebit de grași, o mortalitate la 6 luni de 44% … tratamentul se bazează în momentul aproape exclusiv pe diuretice și digital ( Digoxina făcea deja, la mijlocul anilor 1980, obiectul dezbaterii privind utilitatea sa sau la pacientul din ritmul sinusal sau în coronarian sau în asalt cronic, molecula nu a fost evaluată într-un studiu clinic …).

Autorii sunt, de îndată ce mortalitatea totală scade datorită scăderii mortalității insuficienței cardiace, dar că IECS nu par să aibă o influență majoră asupra mortalității prin tulburare ritmică. Creșterea activității simpatice în insuficiența cardiacă și caracterul său peiorativ (există o corelație între creșterea ratei norepinei și mortalității circulante) a fost deja cunoscută în momentul consensului.Deoarece angiotensina 2 stimulează activitatea simpatică și că sa demonstrat o scădere a concentrației de noredrenalină sub tratament cu IEC, sa sperat că IEC ar acționa și asupra componentei ritmice a mortalității. Unii vizionari vor găsi o altă soluție, contra-intuitivă la acel moment …

Ei remarcă, de asemenea, că dincolo de scăderea mortalității totale, utilizarea spitalizărilor scade sub IEC. După consens, protocolul de studiu ulterior va permite, în caz de agravare a IC, să ofere pacienților un IEC în plus față de tableta (placebo sau IEC) în studiu. Autorii de salvare analizează modul în care pacienții care necesită adăugarea unui IEC

  • sunt mai puține în grupul captopril
  • sunt la un risc mai mare de mortalitate,
  • Prognosticul pacienților care sunt adăugați un IEC este mai bine dacă anterior în grupul captopril.

o meta-analiză care conține datele individuale din 4 dintre aceste 5 studii (consensul nu este inclusă, probabil pentru că este un studiu puțin în afară de severitatea deosebit de importantă a pacienților și Urmărirea mai scurtă decât pentru alte studii), publicată în anul 2000, face posibilă clarificarea anumitor elemente. Pe de o parte, profitul în ceea ce privește mortalitatea totală a apărut din primele săptămâni de tratament și continuă pe termen lung, fără a crește neapărat în timp. Pe de altă parte, profitul există indiferent de gravitatea degradării FEVG, chiar dacă se pare că pacienții cu cea mai importantă disfuncție ventriculară stângă pot beneficia de tratament.

Figuri> Puncte finale conform FEVG
Flather și colab. Lancet. 2000

Autorii au calculat interesul IEC din datele acestei meta-analize. Reducerea totală absolută a mortalității totale este de 6% (reducere relativă de 25%) în timpul tratamentului de 2,5 ani în medie. Ceea ce revine la o moarte evitată pentru 15 pacienți tratați timp de 30 de luni. Efectul general al IEC este probabil și mai important dacă ia în considerare faptul că în consens, prelucrarea a 6 pacienți pentru 6 luni a permis să evite moartea …

ce moleculă alege?

Să ne recapătăm. Conceptul de efect de clasă motivând prescripția oricărui IEC se va odihni într-o meta-analiză din 1995, care consideră că o tendință statistic non-semnificativă face posibilă punerea unui concept de această importanță. Pe de altă parte, avem 4 molecule care au demonstrat – în studiile clinice randomizate, dublu-orb, împotriva eficienței cu placebo în ceea ce privește scăderea mortalității totale.

Printre IECS studiate, unele sunt mai bune decât alte? ECA există în două forme: circularea pe de o parte, și endotelial pe celălalt; Această ultimă formă poate deveni circulantă sub acțiunea unei carboxipeptidazei. Forma de țesut este, probabil, responsabilă într-o manieră predominantă a metabolismului angiotensinei 1. IEC-urile sunt diferențiate de afinitatea lor pentru ECA țesutului: Ramiprilul și Trandolprilul au o afinitate ridicată a țesutului și, prin urmare, un grad ridicat de ștergere a activității din ECA țesutului, spre deosebire de Enalapril și Captopril. Prin urmare, eficacitatea primului ar putea fi superioară, în ciuda unei acțiuni echivalente asupra CCE care circulă. Această diferență în afinitate este cu atât mai interesantă, deoarece miocarda însăși sintetizează enzima de conversie, mai ales că este defectuoasă și că Afinitatea mare de țesut IEC ar putea fi mai eficientă pe remodelare. Cu toate acestea, nici o diferență clinică netă nu a fost niciodată evidențiată în funcție de gradul de afinitate al IEC, și nici un studiu clinic robust nu a fost niciodată (și, probabil, niciodată) să se desfășoare pentru a compara, în ceea ce privește mortalitatea, două IEC între ele în IC.

Opinia mea personală este că, pentru a fi sigur de a obține un profit pacienților noștri, la fel de mult să se limiteze la moleculele dovedite din studiile clinice, și anume captopril, enalapril, ramipril și tradolar (notă că Încă nu am menționat Lisinopril …). Captoprilul este greu de utilizat datorită dozei sale: 3 mufele pe zi reprezintă o constrângere semnificativă, în special la pacienții care nu au în mod normal acea clasă terapeutică în tratamentul lor.Dacă cineva este un pic extremist, am putea limita la enalapril sprijinul unui IC prin boală cardiacă nedorită, deoarece toate celelalte molecule au fost testate numai în post-infarct … deși utilizate pe scară largă și având un AMM în această indicație, Cred că utilizarea perindoprilului este de a evita, în absența studiului de mortalitate la pacienții cu o modificare a FEVG … nu că molecula este neapărat ineficientă, ci pentru că avem alte molecule care sunt cunoscute ca fiind eficiente.

și la pacienții asimptomatici?

Studiile incluse în aproape toate cazurile de pacienți cu FEVG mai puțin de 40% și semne și simptome ale IC. Numai studiul de salvare a inclus pacienți asimptomatici, având o modificare a FEVG în zilele următoare unei infarctul miocardic. Datele subgrupului arată că pacienții din clasa Nyha mi se pare că beneficiază de tratament la fel de mult ca pacienții din clasa II sau mai mult, inclusiv pentru mortalitatea totală. În studiile care au analizat efectul IEC în post-infarct, independent de FEVG (ISIS 4, GISSI 3, CCS, etc … – pe care nu mă voi opri aici), beneficiul tratamentului este mai important în cazul modificării FEVG numai la pacienții din FEVG normal.

În afară de cazul particular al post-infarct, numai studiul de prevenire a soluționării ne aduce reflecția SUA. Este un studiu la pacienții cu FEVG mai mic de 35%, asimptomatic sau paucisimptomatic (2/3 sunt în clasa I de Nyha, restul din clasa II). Ca și în tratamentul Solvd, titrarea a fost de 2,5 mg 2x / zi la 10 mg 2x / zi. După o urmărire de 37 de luni, luarea Enalaprilului nu are eficacitate asupra mortalității totale sau cardiovasculare. Pe de altă parte, luarea Enalapril reduce semnificativ riscul de a dezvolta un IC simptomatic sau de a fi spitalizat pentru prima dată pentru IC (RRR -36% și respectiv -37%). Solvd-prevenire a fost o problemă: mortalitatea totală este „principala ipoteză”, dezvoltarea IC a „ipoteză subsidiară”; Se crede că criteriul primar este un criteriu combinat, dar definiția exactă a criteriului primar al studiului nu este niciodată specificată și se dovedește că acest studiu poate fi neutru …

în 2003 va fi Fiți publicat în Lancet rezultatul monitorizării de 12 ani, care arată de această dată un efect pozitiv asupra mortalității totale (42,3% mortalitate în grupul Enalapril față de 48,2% în grupul placebo; RRR 16%). La sfârșitul anului 11 urmărirea medie, speranța de viață este majorată cu 9 luni; NNT este de aproximativ 17. Analiza arată că curbele de mortalitate diferă semnificativ de la al treilea la al patrulea an.

La pacientul cu modificarea asimptomatică a FEVG, prescripția IEC este posibil benefică, dar la o expirare mai lungă decât la pacientul simptomatic. Poate că activarea sistemului de renină-angiotensină este mai mică în acest caz.

Concluzie

IECS sunt primul pilon al suportului modern al L ‘IC. Ele scad substanțial mortalitatea totală a unei patologii grave și care a fost rapid fatală acum 30 de ani.

greu de spus dacă un efect de clasă. Singura modalitate de a ști că un CEC nu reușește să demonstreze eficiența în gestionarea IC la FEVG modificată. Dar este probabil că nu va mai fi un studiu de morbiditate cu această clasă terapeutică.

Viziunea mea asupra acestui tratament este că

  • Orice pacient simptomatic având un FEVG mai mic de 40 de ani % trebuie să beneficieze de tratamentul IEC. Nu faceți o pierdere inadmisibilă de noroc. Putem înlocui IEC pe altceva în caz de intoleranță, dar IEC este procesarea de primă linie.
  • Este mai bine să se limiteze la moleculele care au arătat eficiența pe parcursul cursului. Studii randomizate împotriva Placebo: Captopril, Enalapril, Ramipril și Trandolpril. De ce să folosiți molecule pentru care nu avem date robuste? Personal folosesc enalapril, în special în cazul unei boli de inimă neacoperite. În cazul bolilor cardiace ischemice, am o preferință pentru Trandolpril, datorită proprietăților sale farmacodinamice (chiar dacă, încă o dată, nu a fost raportată nicio traducere clinică clară) (și nu modificăm tratamentul cu IEC. Tolerate pe acest argument ).
  • Tratamentul cu IEC a unui pacient care are o modificare asimptomatică a FEVG pare relevant pentru mine, mai ales dacă pacientul este tânăr, deoarece profitul pare să apară mult timp. Enalapril este singura moleculă care a fost testată la pacienții cu atacuri nedorite și pe o durată foarte prelungită. Este în opinia mea molecula care trebuie preferată

esențială este că pacientul are un IEC; Alegeți pe cea pe care o cunoașteți …

share:

tipărită

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *